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领导干部因私出国（境）审查表 姓 名 单 位 中共山东省委组织部 二○○三年制 说 明 （一）本表应由因私出国（境）领导干部所在单位的组织、人事部门用钢笔或毛笔填写。 （二）填表时，必须认真负责，如实反映情况，逐项填写清楚。 （三）凡本表中未包括的项目，又需要加以说明的，可填在备注栏内。 （四）因私赴香港、澳门的亦须填写本表。 姓名 现 名 性 别 民 族 籍 贯 曾用名 学 历 学 位 出生地 出生年月 参加工作 时 间 入党 时间 工作单位 及职务、职称 现在住址 曾侨居 何 国 何 时 回 国 出国（境）事由及目的地 拟出国 （境）时间 停 留 时 间 天 有无未了结 民、刑事案件 是否掌握 重要机密 工 作 简 历 历史上有无问题，结论如何 奖 惩 情 况 家 庭 主 要 成 员 情 况 配 偶 情 况 姓 名 出 生年 月 政 治面 貌 现工作单位及 职务或在何国 自（公）费留（就）学，批准年限 有无政治历史 问题，结论如何 其 他 成 员 情 况 国内外主要社会关系的 姓名 、职业及政治表现 情况 ， 关系如何 备 注 现 实 表 现 呈 报 单 位 党 组 织 意 见 （负责人签字） （单位盖章） 年 月 日 审 批 机 关 意 见 （负责人签字） （单位盖章） 年 月 日