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从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务 申　　请　　表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 证书编号： 赣州市城市管理局制 填 表 说 明 1、 本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要工整，不得涂改。 2、 企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 3、 本表填写数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 4、本表所列栏目按有关规定需附证明材料的，审查时必须携带。 一、企业基本情况 企业名称 联系电话 主管部门 建立时间 营业执照注册号 经济性质 开户银行及帐号 注册资本 万元 详细地址 邮政编码 法定代表人 职务 职称 学历 电话 劳动就业情况 从业人员年末人数 人，其中：长期职工 人，临时职工 人 从业人员平均人数 人，管理人员 人，三级以上技工 人 有本科以上学历 人，大专学历 人，中专学历 人 有职称人员 人，其中：外聘人员 人，中级以上人员 人 有职称人员占年平均人数 %，三级以上技工占年平均人数 % 有职称人员 工程系列 人 会计系列 人 经济系列 人 统计系列 人 高级工程师 人 高级会计师 人 高级经济师 人 高级统计师 人 工程师 人 会计师 人 经济师 人 统计师 人 助理工程师 人 助理会计师 人 助理经济师 人 助理统计师 人 技术员 人 会计员 人 经济员 人 统计员 人 二、企业基本情况 资 金 资产总额 万元 企业资本金 万元 固定资产原值 万元 所有者权益 万元 国家资本金 万元 固定资产净值 万元 负债总额 万元 法人资本金 万元 生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 % 个人资本金 万元 生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 % 外商资本金 万元 累计拖欠工程款 万元 技术设备 机械设备 台（件）、原值 万元、净值 万元 绘图仪器 套（台）、原值 万元、净值 万元 计算机及信息处理系统 套、原值 万元、净值 万元 生产经营情况 企业总产值 万元 实收资本 万元 资本收益率 % 流动资金 万元 固定资产折旧 万元 劳动者报酬 万元 所得税 万元 生产税净值 万元 营业盈余 万元 利润总额 万元 净利润 万元 利润率 % 三、企业负责人简况 姓名 性别 出生年月 照 片 职务 职称 文化程度 何时何校专业毕业 管理资历 年 电话 传呼 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 本人签名 年 月 日 四、企业财务负责人简况 姓名 性别 出生年月 照 片 职务 职称 文化程度 何时何校专业毕业 财务管理资历 年 电话 传呼 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 本人签名 年 月 日 五、企业主要技术设备 序号 机械设备名称 型号 规格 数量 （台） 功率 （千瓦） 价值（万元） 备注 原值 净值 六、企业简历 七、审查意见 企业申请意见 企业主管部门意见 申请从事 服务 领导签字： 　　　　　　　　　（章） 年　　 月 　　日 同意企业申请从事 服务 领导签字： （章） 年　　 月　　 日 市城管局审批意见 该企业申报资料已经审查核实，同意其从事 服务 领导签字： （章） 年　 月　 日