课件：华法林的正确应用.ppt

9、除年龄大于75岁的老年人及出血高危患者，中国人推荐华法林口服的初始剂量为？ A 2mg/d-2.5mg/d B 3mg/d C 4mg/d D 5mg/d 10、华法林的抗凝机制在于抑制（）还原过程 A 维生素A B 维生素B C 维生素C D 维生素K THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 华法林现已成为各种抗凝药物，特别是新研发的口服抗凝药物的标准对照药。华法林本身的效果非常好，用好了安全性完全可以接受。但现在很多时候，因为医生不会用，或者患者的担忧，故药物的依从性存在很大的问题。在抗凝的临床实验过程中，这些问题都应得到充分的认识。 * 华法林作为对照药，必须调节好药物的剂量，剂量的调节主要根据国际标准化比值。若在临床实验中，华法林大部分时间INR未达到临床实验所要求的水平，或超过此水平，就会造成华法林血栓事件或出血事件的增加，造成患者退出试验或提前终止试验的增加，从而影响对新药临床试验过程的判断。 * 华法林主要作用于凝血瀑布反应中外源性凝血系统，作用于从组织因子Ⅶ因子复合物开始的凝血瀑布反应始动和以后的几个阶段，即影响凝血瀑布反应中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性。 * 肝脏在合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的同时，还合成蛋白C和蛋白S，即抗凝因子。凝血因子和抗凝因子的共同方面就在于都需要羧化过程，使其活化，否则二者只有抗原性而无活性。而还原性VK是羧化过程所必须的辅助因子，天然状态下或口服的VK均为氧化形式，氧化形式的VK在体内需要经过环氧化物还原酶的作用，把其转变为还原形式，还原形式的VK才能参与肝脏合成的凝血因子和抗凝血因子的羧化和活性过程。华法林的作用就在于抑制环氧化物还原酶，抑制了酶以后，VK就不能被还原，不能参与凝血因子的羧化过程，从而起到抗凝作用。 水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁等因抑制肝药酶而减少了华法林的肝脏代谢，使华法林的作用增强。 巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等，因诱导肝药酶，可增强华法林的代谢，使其作用减弱。 口服避孕药可增加凝血活性，使华法林的作用减弱。 四、PT/INR测定1、PT与凝血因子 PT可反映4个VK依赖性凝血因子中的3个（ Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的促凝活性，但华法林的抗栓作用主要依赖于凝血酶原（Ⅱ）的下降，其半衰期约72h。 由于Ⅶ因子与蛋白C的半衰期短（6-8h)，应用华法林后， Ⅶ因子与蛋白C的水平很快下降，此时测定的PT主要反映的是Ⅶ因子的水平，其他凝血因子（如Ⅱ因子）的下降，则要延迟28-48h，在此之前由于蛋白C的下降，可能会有短暂的高凝状态。 2、PT测定的原理 在被检血浆中加入钙离子和第Ⅲ因子，测定其凝固时间，即凝血酶原时间。 PT是外源性凝血活性的综合性检查。 3、PT报告的方法 ★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s） ◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2） 4、PT比值与INR的比较 促凝血酶原激酶试剂 病人PT值 （s） 平均正常PT值 （s） PT 比值 ISI INR A 16 12 1.3 3.2 2.6 B 18 12 1.5 2.4 2.6 C 21 13 1.6 2.0 2.6 D 24 11 2.2 1.2 2.6 同一病人的血标本 5、INR的计算公式（WHO，in 1983） INR（国际标准化比值） ISI（国际敏感性指数） ISI：WHO/ACCP推荐范围1.7 INR= 病人PT值（秒） 正常PT值（秒） ISI 采用INR的好处 将PT测定标准化 不同实验室的结果可比较 改善抗凝治疗的监测 6、中心实验室与POCT测定INR的区别 中心实验室 ----是标准，但需要人力和设备条件，费时较长 ----使用血浆，受验前因素影响大 ----不同的仪器、试剂和ISI问题 POCT -----简便、快速、稍加培训即可使用 -----因使用全血，减少了验前影响因素 POCT测定INR的主要应用 病人的自我管理（PSM） 抗凝门诊（ACC） 紧急检测（门诊、病房、急诊） 急救和大手术 不具备监测条件的地区 不能到达医院的患者 医生喜欢 病人喜欢（减少来院次数，及时检测并报告负责医生，减少血栓和出血风险） 五、口服华法林病人的监测 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 1、抗凝强度与疗效及安全性的关系 INR1.5，脑卒中↑↑ INR2.0，脑卒中↑ 应维持INR在2.0-3.0之间 INR3.0，出血事件↑ INR5.0，出血事件↑↑ 2、抗凝治疗的监测和管理 高质量的抗凝管理 （中心实验室监测和专业人员管理） ACC（抗凝门诊） （医务人员即时监测和专业人员管理