慢阻肺稳定期的管理.ppt

* * * * * * * * COPD 正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态 在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应. 抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素 Barnes PJ (1999) 经 迷走神经张力增高 迷走神 乙酰胆碱 阻力 ? 1/半径4 抗胆碱能药物 正常 COPD * 异丙托溴铵 治疗基础用药 十余分钟，30～90分钟达高峰 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见） 气雾剂 非选择性M-R拮抗剂 名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型 6～8小时，长于β2激动剂 短效抗胆碱能药物(SAMA) * 长效抗胆碱能药物(LAMA) 噻托溴铵 治疗基础用药 24小时以上 18μg，每天1次 规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受体、M1-受体拮抗剂 名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 * 茶碱 甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。 有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期COPD患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者FEV1，缓解呼吸困难症状。 低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能。 ? 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease * 糖皮质激素 气道炎症 COPD 哮喘 糖皮质激素 一线用药 疗效肯定 疗效不甚理想 抗炎 药物 总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 * 口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果 * 吸入糖皮质激素（ICS） 适应症 对于重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者（A类证据） 评价 ICS不能改变FEV1的进行性下降（A类证据） 有适应症者，ICS可以改善生活质量，降低急性加重频率(A类证据) ，降低各种原因死亡率 长期吸入ICS可导致肺炎发生风险增加 突然中断吸入，一些患者可能会出现急性加重 不推荐COPD患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗 * 联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂 联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好(A类证据) 目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型 ?2-受体 激素受体 激素 抗炎作用 ?2-受体激动剂 支气管扩张作用 * 磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂 是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症 罗氟司特每日口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者的FEV1 对于重度~极重度COPD、存在慢性支气管炎 、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%（A类证据） 罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证据) Lancet 2999;374:685-94. Br J Pharmacol 2011;163:53-67. * 其它药物治疗 疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) * 疫苗 流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季) 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效 65岁以上的COPD患者，