急性肺栓塞的诊治进展09.ppt

急性肺栓塞（PTE）诊治进展 彭文鸿 解放军306医院呼吸内科 基本概念 肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 基本概念 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. VTE=PTE+DVT 肺栓塞病理 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） ? 髋或膝关节置换 ? 普外科大手术 ? 大创伤 ? 脊髓损伤 ? 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 ? 久坐不动 （如长途车或空中旅行） ? 年龄增长 ? 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） ? 肥胖 ? 怀孕/产前 ? 静脉曲张 ? 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 ? 中心静脉置管 ? 化疗 ? 慢性心衰或呼衰 ? 激素替代治疗 ? 恶性肿瘤 ? 口服避孕药治疗 ? 中风发作 ? 怀孕/产后 ? 既往下肢静脉血栓 ? 血栓形成倾向 ? PE的常见症状 呼吸困难 最常见，约占84%—90%。 胸痛 约占70% 咯血 约占30% 惊恐 约占55% 咳嗽 约占37% 晕厥 约占13% 体格检查 一般检查 低热，约占43% 呼吸频率增快，约占70% 窦速，约占44% 紫绀，约占19% 多汗，约占11% 下肢静脉紫肿 低血压，少见。提示为大块PE 体格检查:心血管系统体征 主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现。 53%有肺动脉第二音亢进。 可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。 体格检查:呼吸系统体征 气管移向患侧 隔肌上移 病变部位叩诊浊音 肺野可闻及干湿罗音 血浆D-二聚体的应用 心电图EKG V1-V4的T波改变和ST段异常； 部分病人出现SIQIIITIII； 不完全的右束支传导阻滞; 肺性P波; 电轴右偏和顺钟向转位; 常见窦速。 血气分析BLOOD GAS 低氧血症、 低碳酸血症、 PA-aO2 增大。 部分患者的血气正常。 肺血管床堵塞15%~20%即可出现氧分压下降 。Alveolar arterial oxygen gradient 148-1.2(PaCO2) - PaO2 Gradient 15-20 is considered abnormal. Done at Room air. 超声心动检查 间接征象：右室扩张为71%~100%，右肺动脉内径增加72%，左室径变小38%，室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉压增高等。 直接征象：右心血栓可有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。发生PE前者98% ，后者40%。 放射性核素肺通气/灌注扫描 作为疑有PE患者的标准筛选检查，其特异性有一定的限度，可有假阳性。 肺动脉造影 The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel X线胸片 斑片状浸润、肺不张、膈肌抬