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上海市职工保障互助计划 　　上海市职工保障互助会　　《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》　　单位团体参保代扣款申请表　　本单位已征得全体要求代扣款的退休职工同意，同意在其本人的养老金帐户中扣除元作为参保《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》的保费。现向市职保会提出申请，请市职保会帮助本单位委托上海银行、中国邮政储蓄银行上海分行、中国工商银行上海市分行、中国农业银行上海市分行、上海农商银行、中国银行上海市分行、中国建设银行上海市分行办理代扣款事宜。　　1、单位名称：参保编码：2、养老金发放日：单位社保编码：　　3、代扣款总人数：人，其中：　　①上海银行人；②邮政银行人；③农业银行人；④工商银行(手续费：)　　⑤农村商业银行人；⑥中国银行人⑦建设银行人　　4、单位帐号：开户银行：帐户印鉴章上的单位名称5、单位联系人：联系电话：　　本单位承诺：如果因代扣款引起退休职工纠纷，或者因各种原因致使全部或部分扣款未能成功，均由本单位负责解决并承担责任。　　申请代扣款缴费的单位必须熟知《代扣款实施办法》，如因代扣人员与参保人员名单不相符合，而造成后果，市职保会不予更改。　　申请单位盖章：单位负责人签名：　　年月日　　各区县总工会服务处代扣款拷盘接待地址、时间一览表　　接待时间：上午9:00—11:00，下午1:30—4:00。　　上海市职工保障互助会给付材料对照表　　二　　上海市职工保障互助会　　上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(XX年4月版)　　投保单　　　　第第　　二一　　联联　　交职　　投工保保单障位互　　助会留存　　信息操作员：　　本会地址：上海西藏中路120号二楼(市工人文化宫内)邮编：XX01咨询电话：监督电话：网址：　　说明：1、保费必须单独开支票或划账，不能与参保本会其他保障计划的保费开同一张支票。　　帐号：上海市职工保障互助会退休职工医保专户-上海银行人民广场支行。2、本投保单一式二联，第二联代“保障单”。　　2－4　　上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划　　为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》。　　保障对象　　第一条凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工，均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织，团体参保本计划。参保人数不少于本单位退休职工总数的75%。本单位退休职工总数少于10人，必须100%参保。丧劳比照享受退休医保待遇的在在职职工应参加本计划。　　参保手续　　第二条参保时应提供以下材料：　　1、最近一期社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》；2、填写完整并加盖公章的《投保单》；　　3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的，参保人员名单的电脑光盘(序号、姓名、身份证号和干保四个字段，不需要附打印名单)或电脑盘片。为减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期续保时，可从本会网站上下载上期参保名单，并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或盘片；　　4、上年参保的《投保单》；5、“在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”或“综合补充医疗互助保障计划投保单”。第三条参保单位在起保日10天后，不能再为未参保的退休职工办理参保手续。　　保障费　　第四条保障费缴纳标准:　　每人实际缴纳135元保障费，其余由政府及有关部门补贴(未参加“在职职工住院补充医疗互助保障计划”的单位每人缴纳160元）。第五条被保障人在保障期限内只能参保1份。超出的份数视作无效。　　保障期限　　第六条保障期限为1年，首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期满日的24时止。期满后另办续保手续。　　保障责任　　第七条本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗：1、住院治疗；　　2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗；3、门诊大病治疗；4、家庭病床治疗。　　第八条参保后执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和地方附加医疗保险基金结算支付医疗费用之后，本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。　　第九条住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：　　1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗