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左束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断探讨.ppt 26页

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左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨 08级消化科 于世勇 指导老师 刘仁光教授 前言 急性心肌梗死(AMI)合并左束支传导阻滞(LBBB)或在LBBB的基础上发生AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变,有右前变为左后,掩盖或改变AMI典型的心电图特征,使诊断较为困难,甚至使部分患者漏诊、误诊,贻误临床,在此特与探讨! 主要讨论内容 1 LBBB心室除极改变与QRS形成 2 LBBB心电图特点 3 LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析 4 诊断发展过程及新进展 5 总结 2 LBBB心电图特点 3 LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析 LBBB可影响 QRS波的起始向量 ,因而可掩盖或改变 AM I的病理性 Q波。此外 ,LBBB的继发性 ST - T改变也抵消AM I出现的原发性 ST - T改变。LBBB合并心肌梗死 (M I)是一个诊断难题。 3.1 急性期ST-T特征性改变 当 LBBB合并 AM I时 , 2 /3的患者可出现原发性 ST - T段改变 ,使继发性 ST - T改变的特点变为: 1. ST段抬高取决于 AM I的部位 ,而与 QRS的主波方向无关; 2. 抬高的 ST段呈凸面向上 ,即所谓弓背状 ,抬高的程度十分显著; 3. ST段呈动态改变 ,开始逐渐升高 ,升高到一定程度又逐渐降低 , 2w左右回到基线 (单纯LBBB者 ST段无动态变化 )。 (1)发作胸痛前描记,为无并发症的左束支阻滞;(2)发作胸痛 10小时描记,V1~4导联ST段明显抬高,提示合并急性心肌梗死 3.2 QRS波群的不典型改变 LBBB并间隔梗塞 LBBB合并前壁梗死 LBBB并前侧壁梗死 LBBB并下壁梗塞 4 诊断发展过程及新进展 1.QRS波群的改变 自上世纪 50年代Cabrera、Chapman、 Laham等学者通过比较心电图和尸检资料 ,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时 QRS波群的一些特征: ① I、 av L、 V5、 V6导联出现 Q波。 ② V3~V5导联 S波有切迹 — Cabrera征。 ③ 小而窄的 R波或者 QRS波群的终末部有系列小切迹。 ④ I、 av L、 V5和 V6导联 R波的升支有切迹 — Chapman征。 ⑤ Ⅲ 导联和 avF导联出现 Q波。 ⑥ avF导联 Q波时限超过 50ms。 上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因素 ,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高。 2. ST段的改变 在过去的 50多年里 ,针对合并左束支阻滞的急性心肌梗死也有一些心电图的诊断标准被提出 ,但这些标准都因为方法学的限制而没有被广泛接受。直到1996年 Sgarbossa等通过在 G UST O - I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提出了 3个独立的心电图诊断标准: ① ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 ≥1mm(5分 ) ② V1、 V2或 V3导联 ST段下移 ≥1 mm (3分 )。 ③ ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 ≥5mm。 (2分 ) Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性预测率 ,但敏感性及阴性预测率较差。只对大面积AMI有较高的检出率。   Rosmer等又提出辨别 LBBB与急性心肌缺血关系的 3项要点: ①熟悉 LBBB与继发性 ST - T改变特点 ,并立即确定有无心肌缺血; ②动态监测心电图的演变; ③ 与既往心电图进行对比 ,其中以首项更为重要。当 LBBB患者遇下述心电图变化 ,亦高度提示 M I : ①V4~V6导联出现 q波 ,不论其 q波如何窄小; ②V5、V6 导联出现 s波; ③V5、V6导联 QRS波振幅显著减小; ④V1~V4或V2~V6导联呈 QS型; ⑤V1~V5导联由QS型转为 r型 ,或原有 rS型者 r波增高; ⑥ 胸前导联出现 QRS波群振幅较肢体导联 QRS振幅小; ⑦Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、 qR或 QS型。 ⑦Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、qR或 QS型。 新近LBBB并AMI中ST段标准 QRS主波↑: ST段↑ ≥0.1mv QRS主波↓:ST段↓ ≥0.1mv (V1-V3) ST段↑ ≥0.5mv (结合临床、动态变化、心肌标志物) 上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习 总结 临床对怀疑 LB

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