循证医学及最新膝关节指南.ppt

参与临床决策的因素 美国医学界公布的这个结论，意味着在中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，被推翻，走下神坛！ 而我们普通患者和百姓并不知道这个最新结论，国内很多患者仍然在积极注射玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这个新观点，甚至也有许多医生还不知道这个新观点。 《膝关节骨关节炎循证医学指南》 《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版），主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与2008年美国骨科医师协会（AAOS）临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。 推荐12 对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。 * 循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 摘自--“健康报” 2013.3 循证医学 -循证医学和传统医学所关注的对象不同 -在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是 “终点指标” -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力 循证医学 -　在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准 循证医学 核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。 提供证据（证据+个体经验）+使用证据（临床决策） 循证医学 医师的临床实践 病人的价值 最好的研究证据 证据 1.病人资料 2.基础、临床、流行病学研究 3.随机对照试验 4.系统综述 知 识 临床决策 指 南 伦 理 道 德 1.文化信仰 2.个人的价值 3.经验 4.文化程度 病人/医生因素 外部的规定和限制 1.政策法律 2.社会标准 3.时间 4.医药费报销 循证医学 在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验 医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效 或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有 效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用 每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得 如平均每天读19篇文章，需一年才能读完 毕业后工作时间延长知识越来越陈旧 循证医学 1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说： “医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。 而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的” 神话的破灭：玻璃酸钠“润滑油”注射治膝关节炎 2013年10月15日一条医学界爆炸性新闻。美国骨科临床医师学会于2013年5月18日发布了新版的《膝关节骨关节炎循证医学指南》。指南明确反对膝关节骨关节炎进行透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理（推荐等级均为最高的“强”）。 301医院骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了对此观点的支持，引用了他10年的统计数据！ . 事实上，大多数中老年人膝痛，并不全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围的软组织损伤疼痛是重要因素，包括肌腱肌肉韧带滑囊等组织炎症，通过积极的外治手段，可以有效减缓疼痛，提高生活质量。 但是这些软组织损伤往往被忽略，绝大多数被诊断为骨性关节炎，采取了治疗关节腔内的办法，这是导致玻璃酸钠关节腔内注射滥用的一个重要原因。 如何诊断关节腔外软组织损伤，目前还没有仪器可以精确诊断，主要是靠负责任的医生用手触摸局部排查，这叫“触诊检体法”。如果医生不动手触摸，就很容易漏诊，仅依赖X线等影像片诊断为膝骨性关节炎，导致治疗方向偏差。 膝痛的预防，最重要的是减肥控制体重和良好的下肢肌肉力量锻炼，否则会渐进发展，到严重的骨性关节炎阶段，就只能做人工关节置换手术！疾病重在预防这是永恒的真理。 本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。 2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，