内外科医生联合提高肝移植中长期生存.ppt

* * * * * * * * * * 胆道并发症——Achilles’s heel, 是肝移植术后严重而常见的并发症 胆瘘、胆道狭窄、胆泥、胆管结石、胆管铸型综合征等 发生率在10-30%，死亡率高达10%，是导致肝移植失败的主要原因 主要的治疗手段 内镜治疗 经皮肝穿途径的介入治疗 外科手术治疗 术后胆道并发症的防治 OLT后胆道并发症 胆总管端端吻合术 胆总管空肠吻合术 内镜治疗 皮下支 无皮下支 成功 开放手术 失败 经皮介入 内镜治疗 随访 失败 失败 成功 成功 开放手术 开放手术 经皮介入 内镜治疗——胆道狭窄 早期狭窄（≤60d）：吻合口水肿或炎症 吻合技术不良 中期狭窄（60d-1y）：胆道血供不足 晚期狭窄（＞1y）： 球囊扩张或植入 临时（3m）支架 对短期支架（3~6m）反应良好 需反复长期内镜治疗 治疗复杂，疗效差。需反复球囊扩张和 多个大口径支架长期放置（12~14m） 治疗 胆道血供不足 其他围手术期措施 纤支镜联合机械通气治疗严重的肺部感染 术后人工肝技术的应用 原发性移植肝无功能 严重的急性排斥反应 术后合并多器官功能衰竭 特 例 活动性结核肝移植 门静脉癌栓肝移植 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 内外科医生联合提高肝移植中长期生存 西安交通大学医学院第一附属医院 吕 毅 肝移植术已成为治疗终末期肝病和急性肝功能衰竭最有效的方法 肝移植术后长期生存率不断提高得益于： 外科手术技术的发展 灌注保存液体的改进 新型免疫抑制剂的应用 围手术期监护管理水平的提高 手术后严密随访、个体化照护方案 国外肝移植生存率状况 目前美国每年5000例、欧盟1800例 1年生存率: 85%－90% 5年生存率: 80% 1988年－2001年间整个欧洲共对3709例急性肝功能衰竭患者进行肝移植 1年生存率: 65% 5年生存率: 59% 恶性肿瘤方面符合Milan标准 l年生存率: 87％ 5年生存率: 70％ 中国肝移植注册网（CTLR） 中国肝移植注册网（CTLR） 中国肝移植受体累计生存率良性疾病vs恶性疾病 1993-2009.5 中国肝移植注册网（CTLR） 我国已存在大量的长期存活的肝移植受者 13764: 所有的肝移植受者 (2009年5月) 10819: 术后存活超过1年的受者 78.6% (10819/13764): 术后1年生存率 进一步提高肝移植后期生存率成为关注的热点 中国肝移植注册网（CTLR） 中国临床肝移植的发展有显著的自身特点 乙型肝炎相关终末期肝病是最重要的适应征 超Milan标准的进展期肝癌占肝癌肝移植的多数 供体来源不确定性 热缺血时间较长 14151 78.3% 乙型肝炎 51.2% 良性病变 46.7% 符合Milan标准 80.6% 乙型肝炎相关疾病 48.7% 恶性病变 53.3% 超出Milan标准 影响肝移植中远期生存的因素 国外多数移植中心报道存活期大于5年主要死因： 新生肿瘤 心血管并发症 感染 原有疾病复发 国内中远期死亡的主要原因： 恶性肿瘤复发 感染 胆道并发症 HBV复发/再感染 肝移植患者中长期生存 ——内外科医生联合治疗 肝移植手术时机的选择 肝病早期阶段 合适的手术时机 肝病终末期 肝移植费用高 手术风险大 死亡率高 控制手术风险 降低手术成本 使肝病患者从肝移植中获益 肝源匮乏 患者不接受 肝移植适应症 常规方法不能治愈的肝病，预计短期内可能死亡，尚能耐受手术者，均适合作肝移植。 主要适应症如下： 1.良性肝病： 肝硬化：肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，胆汁淤积性肝硬化 肝炎：慢性活动性病毒性肝炎（乙肝、丙肝等），自身免疫慢性，药物性肝炎 肝功能衰竭：急性或亚急性肝功能衰竭 2