腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版.doc

PAGE PAGE 2 肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎 行腹腔镜胆囊切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院第2天 （手术准备日） 住院第3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房 完成上级医师查房记录 确定诊断和初定手术日期 完善常规检查 上级医师查房 根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应症与禁忌症 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书 术前小结和上级医师查房纪录 向患者及其家属交待手术注意事项 手术 术者完成手术记录 麻醉师完成麻醉记录 完成术后病程记录，并密切观察生命体征及腹部体征，复查相关化验指标，警惕并发症 上级医师查房 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肝胆外科护理常规 三级护理 低脂低胆固醇饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、传染病八项 胸片、心电图、腹部超声 或超声心动图和肺功能等 长期医嘱： 肝胆外科护理常规 三级护理 低脂低胆固醇饮食 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：腹腔镜胆囊切除术 术前禁食水 以下为术中带药： 氯化钠注射液 100ml 头孢唑啉钠 1g 术前0.5小时开始静滴 氯化钠注射液 20ml 奥美拉唑钠 40mg 术前0.5小时静推 长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 一级护理 禁食水 抗菌药物： 氯化钠注射液 100ml 2/日 头孢唑啉钠 1g 感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择： 氯化钠注射液 100ml 2/日 头孢替安 2g 临时医嘱： 心电监护、吸氧3L/分 10%葡萄糖注射液 500ml 氯化钾注射液15ml 浓氯化钠注射液 30ml 普通胰岛素 8u 10%葡萄糖注射液 500ml V佳林注射液 1支 氯化钾注射液15ml 浓氯化钠注射液 30ml 普通胰岛素 8u 复方氨基酸注射液 500ml 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估及计划 指导病人到相关科室进行检查 早晨静脉取血 术前沐浴、更衣、备皮 术前物品准备 术前心理护理 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者术后活动 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术后第1天） 住院第5天 （术后第2天） 住院第6天 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 注意观察体温、血压等生命体征 观察患者腹部症状及体征 主任医师查房，对手术进行评估，确定有无早期手术并发症和是否停用心电监护、吸氧 完成病程纪录 主治医师查房 根据体温及复查结果，是否停用抗菌药物 完成日常病程记录和上级医师查房纪录 根据病理结果及切口愈合情况安排患者是否出院。 查房 完成日常病程记录 追踪病理结果、观察切口愈合情况，拟安排患者出院。 通知患者及其家属出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 二级护理 全流 抗菌药物： 氯化钠注射液 100ml 2/日 头孢唑啉钠 1g 感染较重或术中胆汁渗出等情况下抗菌药物选择： 氯化钠注射液 100ml 2/日 头孢替安 2g 临时医嘱： 切口清洗、换药 10%葡萄糖注射液 500ml 氯化钾注射液15ml 浓氯化钠注射液 30ml 普通胰岛素 8u 复查血常规、肝肾功能 长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT 二级护理 半流 消炎利胆片 1g 口服 3/日 临时医嘱： 长期医嘱： 肝胆外科术后护理常规 = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT 二级护理 普食 消炎利胆片1g口服3/日 出院 临时医嘱： 出院 主要护理 工作 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院小结，将“出院