来安县城镇职工本医疗保险.docVIP

来安县城镇职工基本医疗保险 门诊慢性病评审表 参保单位： 填表时间： 编号： 姓 名 性 别 申请年度 身份证号 联系电话 申 请 病 种 在申请的病种 编号上打√ ①Ⅱ期及以上高血压；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤肺心病；⑥系统性红斑狼疮；⑦帕金森氏综合症；⑧ 再生障碍性贫血；⑨ 精神分裂症；⑩慢性肾功能不全(非透析治疗)；?慢性丙型肝炎；? 慢性活动性乙型肝炎；? 类风湿性关节炎；?活动性肺结核；?阻塞性肺气肿；?脑梗塞及脑出血后遗症期；?骨髓增生异常综合症；?心肌梗死(塞)及血管支架植入术后；?血友病；?癫痫； eq \o\ac(○,21)甲状腺功能亢进； eq \o\ac(○,22)甲状腺功能减退； eq \o\ac(○,23)重症肌无力； eq \o\ac(○,24)强直性脊柱炎； eq \o\ac(○,25)溃疡性结肠炎； eq \o\ac(○,26)干燥综合征； eq \o\ac(○,27)重性精神病人药物治疗； eq \o\ac(○,28)恶性肿瘤。 专 家 评 审 意 见 认定慢性病名称 确诊依据： 评审专家签字： 复审专家签字： 年 月 日 社保 中心 意见 医保中心办理： 盖章： 年 月 日 办理流程、就诊流程、限额补助标准、定点医院请见本表背面。 职工慢性病办理流程： 1、领表送件——患有本表所列疾病的患者准备下列材料：①医院出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的住院病案或出院小结、病理报告原件或复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。备齐后于5月份或9月份送往来安县医疗保险管理中心。 2、评审——在县纪委监察局的监督下，从医疗专家库中抽取专家对慢性病材料进行评审，评审结果在县政府网站进行公示。评审为慢性病的患者可持社保卡和2张1吋彩照到到医疗保险管理中心办理慢性病病种证。 特大病（癌症、尿毒症、器官移植抗排异治疗）办理流程： 患者携带社保卡及出院小结、诊断证明、病理报告的原件复印件直接到县医疗保险管理中心办理相关手续。 就诊流程： ①本人持社保卡和来安县职工医保慢性病证到定点医院 ②就诊时向医生出示慢性病证③开具相关检查和处方④持处方在医院刷社保卡并交齐自费部分取药。（注：所有报销均在定点医院计算机系统自动结算，无须到医保中心报销。不在定点医院就诊发生的费用不能报销。需转诊的必须有转诊手续）。 报销比例： 每参保年度 （当年1月1日起） 慢性病 起付标准 500元 报销比例 70% 慢性病报销金额=【每年度慢性病总费用（医保范围内部分）-500元】×70%，乙类药品、特检疗要先自付10%。 定点医院： 市一院、市二院、市中西医结合医院、来安县人民医院、来安县第二人民医院、来安县中医院、来安县家宁医院、来安县新安镇卫生院（含双塘分院）。