2015年美国心脏协会冠状动脉旁路移植术二级-国家心血管病中心.PDFVIP

936 中国循环杂志 2015 年 10 月 第 30 卷 第 10 期（总第 208 期）Chinese Circulation Journal，October，2015，Vol. 30 No.10（Serial No.208） 指南快递 2015 年《美国心脏协会冠状动脉旁路移植术二级预防共识 》 解读 饶辰飞，郑哲 摘要 2015-02，美国心脏协会发布了最新版《冠状动脉旁路移植术二级预防共识 》，在 2011 年《冠状动脉旁路 移植术指南 》和《冠心病 / 血管粥样硬化二级预防指南 》的基础上，对新近发表的二级预防相关临床结果进行综 述和评价，就抗血小板治疗、抗栓治疗、血脂管理、β 受体阻滞剂、高血压管理、既往心肌梗死和左心室功 能不全、糖尿病、戒烟、心脏康复治疗、心血管疾病的自我管理、精神健康和认知功能受损、肥胖和代谢综合征、 营养、维生素和补充品和疫苗共 15 部分进行了深入探讨，特别是在大剂量他汀类药物疗法、β 受体阻滞剂和 血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物在非合并心肌梗死 / 左心室功能不全患者中的使用、 双联抗血小板疗法等方面提出了新的建议。 关键词 冠状动脉旁路移植术；二级预防 尽管冠状动脉旁路移植术（CABG）是缺血性心 安全性和远期桥血管闭塞的预防作用，因此新共 脏病的重要治疗手段，能改善患者预后，但手术后 识仍推荐患者在围术期和术后长期服用阿司匹林 的数月到数年，CABG 后患者的固有冠状动脉（冠 81~325 mg/d（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）。针对 脉）病变和静脉桥都可能发生粥样硬化病变的进展， 双联抗血小板对 CABG 患者的受益，最大的一项 并导致缺血事件的发生。二级预防药物对于维持固 荟萃分析包括了 5 项随机试验和 6 项观察研究，入 有冠脉和静脉桥的通畅，以及预防不良心血管事件 选患者超过 25 000 例，发现与阿司匹林单药治疗 具有重要的作用。2015-02，美国心脏协会发布了最 相比，双联抗血小板疗法可以降低静脉桥血管闭塞 新版 CABG 二级预防共识（新共识 ）[1] ，在 2011 年 率（RR=0.59，95% 可信区间：0.43~0.82，P =0.02） CABG 指南 [2] 和冠心病 / 血管粥样硬化二级预防指 和 30 天内死亡率（P 0.0001）[4] ，这种受益在接受 南 [3] 的基础上，对新近发表的二级预防相关临床结 不停跳 CABG 患者中更为突出。因此，新共识建 果进行综述和评价，就 CABG 相关的二级预防策略 议所有接受不停跳 CABG 的患者在术后接受 1 年 进行总结。新共识共分为抗血小板治疗、抗栓治疗、 的双联抗血小板治疗（阿司匹林 81~162 mg/d + 氯 血脂管理、β 受体阻滞剂、高血压管理、既往心肌 吡格雷 75 mg/d）（推荐等级：Ⅰ，证据强度：A）， 梗死和左心室功能不全、糖尿病、戒烟、心脏康复 同时推荐不能耐受阿司匹林的患者使用氯吡格雷 项目、心血管疾病的自我管理、精神健康和认知功 75 mg/d 替代（推荐等级：Ⅱ a，证据强度：C）。考 能受损、肥胖和代谢综合征、营养、维生素和补充 虑到我国 60% 的 CABG 手术是非停跳进行的，因 品和疫苗共 15 部分。 此该推荐对我国患者具有重要的意义。另外，对于 中国心血管外科注册登记研究显示，我国医 急性冠脉综合征并接受 CABG 手术的患者，建议 生对 CABG 后二级预防的重视程度不够，总体处 使用阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛作为首选双联 方率明显低于欧美国家，这可能影响手术效果和患 疗法，而不是氯吡格雷，主要是因为急性冠脉综合 者远期预后。由于新共识具有较好的权威性、科学 征患者应用普拉格雷和替格瑞洛相对于氯吡格雷有