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PAGE PAGE 4 广东省安全主任资格申报表 惠州市安全生产监督管理局制 (打印要求:双面打印) 广东省安全主任资格申报表 填表日期： 编号： 姓 名 性别 出生年月 相 片 粘贴处 籍 贯 民族 专 业 身份证号码 技术职称 □无职称 □初级 □中级 □高级 文化程度 □高中 □中专（技） □大专 □本科 □研究生 单位名称 单位地址 职 务 联系电话 单位法定代表人 联系电话 本人从事安全生产管理工作的年限 年 单位 所属 行业 □农、牧、渔业 □采掘业 □电力、煤气、供水 □制造业 □地质勘察、水利管理业 □建筑业 □交通运输、仓储及邮电业 □其它 个人 简历 办理资格证书的照片 身份证(正面)复印件 学历证书复印件 (缩印后粘贴至方格内) 安全主任资格 申报类别 □ 申报初级安全主任资格认定 □ 申报中级安全主任资格认定 □ 申报高级安全主任资格认定 申报人单位意见 （无工作单位不盖章） 同意 同志申报安全主任资格。 单位盖章 年 月 日 培训考核部门意见 培训时间:20 年 月 日 至 20 年 月 日,共 天 考核考核成绩: 分 盖 章 年 月 日 申报人所在地县（区）安全生产监督管理局初审意见 盖 章 年 月 日 地级市安全生产监督管理局审核意见 盖 章 年 月 日 安全主任资格证编号 (HZ) 备注