企业科技金融服务需求调查表.DOCVIP

科技型企业金融服务需求调查表 一、企业基本信息　 单位：万元 企业名称 注册资本 成立时间 邮政编码 地 址 联系方式 姓名 办公电话 手机 传真 Email 法人代表 财务负责人 联系人 企业类型 (　)高新技术企业 (　)科技型中小企业 (　)创新型试点企业　(　)创新型培育企业 (　)技术先进型企业(　)专利优势企业 其他：　　　　 所在园区 (　)国家级高新区 (　)省级高新区 (　)大学科技园 (　)科技企业孵化器　 (　)经济开发区 (　)其它园区： （园区名称）　　　　　　　　　　 所属领域 （ ）电子信息 （ ）生物与新医药 （ ）航空航天 （ ）新材料 （ ）高技术服务 （ ）新能源与节能 （ ）资源与环境 （ ）先进制造与自动化 企业所处成长阶段 (　)初创期 (　)成长期 (　)成熟期　　(　)拟上市期 近3年内获得的自主知识产权数 发明 实用新型 外观设计 软件著作权 集成电路分布图设计专有权 植物新品种 其他 近三年研发费用投入情况 2016 近三年纳税金额 2016 2017 2017 2018 2018 科技人员培养情况 职工总数（人） 大专以上学历科技人员数（人） 从事研究开发人员数（人） 留学归国人员数（人） 近三年企业融资经历 融资年月 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途 未来三年企业融资意向 预计融资时间 融资金额 融资方式 融资用途 融资主要困难 企业可接受的融资方式（信用、质押、担保）（勾选） A信用贷款（税收、交易结算、票据存单、科技等） B房产抵押（个人房产或单位房产） C票据或存单质押 D知识产权质押 E保理 F应收账款质押 F仓单质押 G机器设备等固定资产质押 H股权质押 I企业债权质押 J担保机构担保 K其它 （请列明） 二、企业技术创新情况 项目 2017年 2018年 2019年预计 研发投入（万元） 占当年销售收入的比例（%） 新产品数量 新产品年销售收入占当年总销售收入的比例 承担国家科研计划(项) 获资助金额(万元) 承担省级科研计划(项) 获资助金额(万元) 知识产权申报项数(项) 知识产权已授权项数(项) 购买有专利技术或专利技术特许经营权（项） 支出金额 企业科技项目立项情况 项目名称 项目类别 实施时间 项目金额 企业参与主持技术标准情况 标准名称 标准类别 □国家标准 □行业标准 □企业标准 发布时间 企业获奖情况 奖项名称 企业未来发展技术方向及项目储备 技术方向 项目名称 发展目标 主要进展 是否列入政府计划 预计应用时间 (　)是(　)否 企业融资存在问题以及对自治区科技金融工作的相关建议 注：融资方式及用途请勾选 1、融资方式可选择：A 贷款；B 担保 ；C 风险投资； D 知识产权质押； E PE； F IPO ； G其它 （请填写）； 2、请写清投资人名称； 3、融资用途：A 产品研发；B设备购置；C 厂房建设；D 市场开拓；E 扩大产能；F 科技保险；G其它 （请填写）。