护理文书之病区交班报告.pptVIP

护理文书之病区交班报告 主讲： 康金丹 TEL基本要求： 1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 2、应当规范实用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 基本要求： 4、书写过程出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病区交班报告的书写 病区交班报告是由值班护士书写的书面报告，其内容为值班期间病室的情况及患者的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需要继续观察和实施的护理。 病区交班报告的书写 （一）书写顺序 1、用蓝钢笔填写眉栏各项，如交接班时间、接班人数、交班人数、入院、出院、转出、转入、手术、病危、死亡等。 病区交班报告的书写 2、先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。 (二）书写要求 1、应在经常巡视和了解患者病情基础上认真填写。 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴、日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 4、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注明新、转入、手术、分娩，危重患者用红笔注明危或做红色标记※ 5、写完后，注明页数并签全名。 6、护士长应对每班的病室交班报告进行检查，符合质量后签全名。 （三）交班内容 1、出院、转出、死亡患者 出写明离开时间；转出注明转往的医院、科别及转出时间；死亡简要记录抢救过程及死亡时间。 2、新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、时间主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其过敏史）、存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。 3、危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神智、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项 4、手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 5、产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。 6、老年、小儿及生活不能自理的确患者 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。