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三清单一清理自查报告 　　******医院关于贯彻落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作自查及整改报告　　为深入贯彻落实河南省卫生计生委关于印发推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作有关通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康权益，我院于今年8月在全院范围开展了为期半年的“三合理一规范”专项整治工作，目前工作已进行一个月，现将工作开展情况阶段小结报告如下：　　一、深入宣传动员，做到人人知晓和参与　　今年8月，我院按年度计划进行了全院“三合理一规范”工作大检查，并对问题整改进行了具体安排。8月初，医院按照统一安排在全院推进“三合理一规范”工作。通过召开专题会、院周会、支部会、科务会等多种形式，对开展“三合理一规范”整治工作进行了广泛宣传、动员，并结合近期媒体曝光的医疗行业的不正之风及周边地市州医疗领域发生的商业贿赂案件开展警示教育，做到“三合理一规范”工作人人知晓、观念深入人心。在群众路线教育实践活动中，医院明确提出“四不合理”就是损害群众利益的典型行为，必须严肃处理，使全院医务人员充分认识到“四不合理”的危害性，初步形成了主动遵循“三合理一规范”原则的良好氛围。　　二、加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案　　为加大“三合理一规范”工作推进力度，医院于8月1日下发了《新郑市第二人民医院关于进一步加强“三合理一规范”工作的通知》，制定了“三合理一规范”专项工作实施方案，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，由医务科牵头，监察部门参与，组织护理部、药械科、医保办、财务科以及专家委员会等多部门联动，对全院“三合理一规范”工作进行督导检查；同时以科室为单位，成立了22个“三合理一规范”检查小组，由科主任负责组织对本科室的“三合理一规范”工作开展自查、自纠，对暴露出来的问题及时整改和规范，并将科内“三　　合理一规范”自查、自纠及整改情况定期上报，形成“三合理一规范”工作由一把手牵头、多部门联动，院、科两级齐抓共管的良好局面。　　三、全面梳理，突出重点，持续改进　　在本次活动中，我院结合“三合理一规范”工作中存在的实际问题，重点抓了以下工作：　　在“合理检查”方面，重点查乱检查、重复检查等现象，同时落实同级医疗机构辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查；把大型检查阳性率纳入考核指标，要求医师对检查目的及结果在病历中必须进行记录和分析，目前DR、胃肠造影、CT、MRI等大型检查阳性率较去年提高1%。与此同时，对存在的应检不检，应复查不复查的现象同样高度重视，坚决纠正，以确保医疗质量不断提高，医疗安全不断加强。　　在“合理治疗”方面，重点开展了以下工作：　　一是积极推行临床路径管理，严格要求医务人员按医疗规范和医疗指南为每个住院患者制定合理的治疗方案，加强对入院三日确诊率、平均住院日考核。　　二是加大对高值医用耗材的管理。对所有在用的高值医用耗材从审批、采购、领取、使用各个环节进行拉网式清理，对可能导致医疗成本增加的一次性耗材的申购原则上暂停审批，对存在不合理使用的部分耗材如防粘连膜、一次性负压引流装置、超导电极等暂停使用；现场检查中，重点关注使用耗材时是否遵循国产、价格低廉优先的原则，重点检查可能对患者带来较大经济负担的特殊治疗和高值医用耗材，其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家属同意并签字。　　在“合理用药”方面，主要采取了以下新举措　　1.对围手术期预防使用抗菌药物做了硬性规定，要求必须使用价格低廉的菌必治。规定实施后，原来用量较大、价格较贵的舒普深使用量大幅下降。　　2.为了合理控制药品费用连年上升的趋势，今年医院为各科室制定了出院患者人均药品费用控制目标，在考核临床科室药占比的同时，把出　　院患者人均药品费用纳入考核，连续3个月不达标的将对科主任进行诫勉谈话。经过1个月整改，全院各临床科室已基本达标，药占比较同期下降。　　3.加强药品动态监测与超常预警干预。将以往药品用量季度排序改为每月排序，将金额预警值由%降至%，及时发现用量异常药品，采取干预措施。　　4.医院约谈药品供应商，规范销售行为。医院质量管理专家组在深入病区检查过程中发现7种药品明显存在不合理使用，且全院用量较大，医院立即召集药品供应商负责人进行约谈，要求绝对不能违规促销药品，否则将取消其配送资格。　　5.医务科和药剂科对临床合理用药情况实行“月通报和公示制度”。每月将各临床科室的抗菌药物指标完成情况、基药使用情况、住院患者次均药品费用、全院使用量前二十位药品的前十位科室及医生排序等情况在全院进行公示，使全院每一个科室都能动态掌握全院及自己科室合理用药情况，并帮助科室比较、分析各种数据，及时了解自己存在的差距和问题，及时加以整改。　　6.充分发挥药师在合理用药