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广西民族大学学生家庭经济状况调查表 学院 年级 专业 班 填表时间: 年 日 姓名 性别 民族 联系电话 学号 身份证号 家庭类别 城镇□ 农村□ 学生类别 孤儿□ 单亲□ 烈士子女、优抚家庭子女□ 低保家庭□ 父母残疾□ 父母下岗□ 父母患重病□ 家庭详细地址 邮政编码 家 庭 主 要 成 员 姓名 与本人关系 身份证号码 工作单位、职业 月收入(元) 家庭经济状况简述 家庭人口______人，其中：家庭劳动力人口_____ 人，家庭人均月收入_________元。 家庭经济来源： 家庭经济困难情况的简要说明： 家庭遭受自然灾害情况：____________________。家庭遭受突发意外事件：_______________ 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：____________________________________________。 家庭成员失业情况：______________________。家庭欠债情况：__________________________。 其他情况：________________________________________________________________________。 根据本人家庭实际状况，自评为：（贫困生 特困生 特殊困难学生）。 学生本人签字: 学生家长或监护人签字: 村委会或街道居委会意见 经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实。其家庭人均月收入约为 元。 经办人签字： 单位名称（盖章）： 单位联系电话： 年 月 日 乡镇或城区民政部门意见 本地农村居民最低生活保障费每月 元, 城镇居民最低生活保障费每月 元; 该生家庭属于 (农村居民 城镇居民) , 其家庭人均月收入与同类居民最低生活保障费 (高 低 持平) 经办人签字： 单位名称（盖章）： 单位联系电话： 年 月 日 制表：广西民族大学学生资助管理中心 2011年版 《广西民族大学学生家庭经济状况调查表》填表说明 1．《广西民族大学学生家庭经济情况调查表》（以下简称《调查表》）是我校为了及时了解本校贫困家庭学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生申请校内外各项帮困助学项目的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。不准备申请帮困助学措施的学生可以不填写此表。 2．调查表由学生本人用黑色的钢笔或签字笔如实填写（不得涂改），一旦调查发现内容填写不实，将被取消本人在校期间一切享受帮困助学及各项奖励评优等措施的资格。 3．城镇职工、临时工或合同工等的年收入填写工资、奖金、福利、津贴等一年所有收入；农村农民的年收入填写去年一年农作物折算收入及务工收入等。 4．家庭成员栏只填写共同居住的成员。单亲家庭指一方去世；离异家庭须注明非监护方的抚养情况并出具相应部门的证明；孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴并出具相应部门的证明；父母一方或双方亡故的，必须注明亡故原因、赔偿金及抚恤金等情况并出具相应部门的证明；家庭成员中有伤残人员的，必须出具伤残人员的伤残证复印件；家庭成员中有重病患者的，必须出具病例卡复印件；低保、军烈属及优抚家庭须提供相应证明。 5．“家庭经济情况简述”填写家庭经济主要来源和家庭经济困难原因，尽量详细。 6．“村委会或街道居民委员会” 、“乡（镇）或城区民政部门街道”的公章必须都有，缺一不可。