课件：蛛网膜下腔出血病例讨论.pptVIP

并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 癫痫 治疗 再出血 卧床（没有证据） 血压控制：SP＜160mmHg、波动→短效泵入（尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔），避免应用硝普钠（因为升颅压作用、毒性） 抗纤溶：减少再出血，不改变预后（梗死↑） 本患者：卧床、避免情绪激动、血压监测 治疗 血管痉挛 TCD检测？（TypeA ClassII） 控制颅压 降低氧耗 改善脑血流量（3H，hypertension, hypervolumia, hemodilution) 高血压 高容量 稀释：0.28~0.34，缺乏证据 电解质：Mg2+ 64mmol/(L·d) →不改善脑血流量，增加花费 治疗 血管痉挛（续） CCB：尼莫地平→脑保护作用＞血管作用 球囊扩张、超选择注射罂粟碱 患者处理： 甘露醇 补液 尼莫地平：2.5ml/h→2ml/h 治疗 脑积水 急性脑积水：多伴脑室内血，伴意识障碍需脑室引流 慢性脑积水：18%~26%存活患者需要永久分流 癫痫 短期应用：IIb A 不推荐长期应用，除非有危险因素 低钠血症/容量不足 检测中心静脉压，等张扩容 氢氟可的松 目前情况 血压 血钠、血镁 定位体征 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 动脉瘤好发于wiliis环，有一定遗传和家族聚集性。20%患者多发。所以出血多沉积在脑底部各脑池 好发率较高：后交通和颈内动脉交叉处 后交通的动脉瘤：特征性：压迫动眼神经 * Finkel, Richard; Clark, Michelle A.; Cubeddu, Luigi X.Lippincott‘s Illustrated Reviews: Pharmacology, 4th Edition， * Lindergaard ratio Symptomatic Spasm * 尼卡地平降低30%血管痉挛但不改善预后！ * 低钠血症是独立危险因素，发生率10%~30% * 可编辑 可编辑 现病史 患者于2012－3－28中午11点左右，在活动过程中突感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加重，无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。 家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容物，并感后颈部僵硬、疼痛。 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高密度影，考虑“蛛网膜下腔出血” 立即行DSA：未见明显动脉瘤；腰穿检查结果及当地治疗均不详。 现病史 为求进一步治疗3－30转至我院，当时查体：神清，言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，颈抵抗（+），克氏征阴性。头颅CT 给予尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转，今以“蛛网膜下腔出血”收入院。 其他 既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外伤及输血史。 个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物接触史。 月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、血块，无异常阴道流血史，已婚 家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。 查体 生命体征：T：37℃ ， P：76次/分 ，R：18次/分，BP：144/75mmHg 平车入病房，查体合作。皮肤黏膜淋巴（-），头眼耳鼻口（-），颈强3指，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，听诊未及异常杂音。心肺腹（-） 专科查体：一般情况可，神志清，高级智能正常；颅神经（-）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。 专科查体（续） 反 射：腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。 病理反射：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征及双划征（-），Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。 共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。 植物神经系统：皮肤划痕试验正常。 辅助检查 2012-3-28 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-28 头部DSA：未见明显动脉瘤 2012-3-30 头部CT：桥前池、外侧裂高密度影 2012-3-30 血常规：白细胞总数11.75×109/L↑，NEUT%80.3%↑，血红蛋白及血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓, PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R 0.7↓，心电图正常 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 病例特点 中老年女性，急性起病，病程4天 临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史