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中山一院计划生育科 　　XX-04-1014:31计划生育科入院记录　　姓名金燕职业个体　　性别女工作单位—　　年龄27岁住址常熟市虞山镇五星新村二区26-301　　婚姻未婚供史者患者本人　　出生地江苏省常熟市入院日期XX-04-1013:10　　民族汉族记录日期XX-04-1014:31　　主诉：停经13+5周，要求流产。　　现在史：患者平时月经规则，5/30天，量中，无痛经。LMP：XX-01-05，量如常，五天净。停经后无明显早孕反应，无腹痛及阴道流血。2月17日在第二人民医院查尿妊娠试验阳性。4月7日查B超示孕13周。未予处理。今我院就诊，B超示“单胎妊娠，估计胎儿约孕　　周”，白带常规正常，因计划外怀孕，要求流产。拟“中期妊娠”收入院。孕期患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，胃纳夜眠可，大小便正常。　　过去史：既往体健。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。无手术外伤史，按计划　　接种不祥。否认青霉素等药物及食物过敏史。　　个人史：生于本地，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。　　月经史：初潮16岁，月经周期5/30天，经量:少中√多痛经：无√有轻中重　　末次月经XX年1月5日前次月经XX年12月5日　　婚姻史：结婚/岁，再婚/岁，爱人健康情况：良好未婚同居√　　避孕方法：无婚外性行为史：无有性病史：无有　　生育史：足月产0次，剖腹产0次，早产0次，引产0次，　　流产：自然流产0次，人工流产1次，不良孕产史：√　　末次妊娠时间：XX年人工流产现存子0女0　　家族史：否认有相关家族性遗传病史。　　体格检查　　℃P84次/分R18次/分BP100/70mmHg　　一般情况：发育正常营养良好面容正常神志清楚　　皮肤无黄染淋巴结未及其他　　头颈部：瞳孔等大巩膜无黄染　　甲状腺正常其他　　胸部：胸廓外形形态正常乳房正常　　心脏心率84次/分节律齐杂音无　　肺脏呼吸音清，未及干湿罗音。　　腹部：肝肋下未及。　　脾肋下未及。　　脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。　　神经系统：生理反射正常，病理反射未引出　　肛门：未查。　　妇科检查　　外阴：已婚式，　　阴道：畅，　　宫颈：光滑，　　宫体：宫底平脐耻间，无压痛，　　附件：双侧附件区未及明显异常。　　实验室及器械检查　　妇科B超检查结果：单胎妊娠，估计胎儿约孕周。血常规：暂缺。　　白带常规：正常。　　初步诊断　　医师签名：　　入院诊断　　早期妊娠　　主治医师签名：徐红文　　XX年4月10日　　XX-04-1113：20副主任医生王春兰查房录：　　患者，金燕，女，28岁，未婚，常熟人。因“停经13+5周，要求流产。”入院。查：℃P84次/分R18次/分BP100/70mmHg，神志清楚，心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，　　肝脾肋下未及。妇检：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫底脐耻中，无压痛，双侧附件未及　　明显异常。B超单胎妊娠，估计胎儿约孕周。白　　带常规：正常。入院后查：血常规：血红蛋白:115g/L、红细胞计数:　　×10^12/L、血小板计数:153×10^9/L、白细胞计数:×10^9/L、中性粒细胞百分比:%、嗜酸性粒细胞比值:%、嗜酸性粒细胞计数:×10^9/L、红细胞压积:/L、平均血　　红蛋白量:、平均血小板体积:、大血小板比例:%；尿常规：尿酮体:1+mg/l；　　血凝分析：D-二聚体:/ml，余无异常;肝肾功能：正常；心电图：正常；胸片：未见明　　显活动性病变。今王主任查看患者后分析，根据上述，目前诊断：早期妊娠，现常规检查已　　完善，无药流禁忌，嘱今日下午予“复方米非司酮+米索前列醇片”药流，签《引产知情同　　意书》。　　王春兰/陈立琴　　XX-04-1319:50　　患者于19:30自娩一死婴，胎盘自娩完整，蜕膜缺少许，阴道出血少。PE：生命体征平稳，神清，精神可，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，宫底脐耻中，无压痛。故予产后护理常规，注意阴道流血情况。　　杨丽丹　　XX-04-1408:33:29　　产后第一天，患者全身情况好，无腹痛，少许阴道流血，胃纳夜眠可，二便正常。查：神志　　清楚，心肺正常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。今查房，嘱予“头孢呋新脂分散片”口　　服抗炎治疗，查血常规，予益母草合剂促子宫复旧，拟方如下：　　当归10g川芎6g桃仁10g红花10g益母草15g山楂15g甘草3g炮姜　　5g　　马齿苋30g香附10g失效散10g*7　　帖　　妇安宁洗剂清洁外阴，拟方如下：　　苦参15g黄柏15g蛇床子15g贯　　众10g　　威灵仙10g白廯皮10g鹤虱30g薄荷3