儿童严重脓毒症与.ppt

ARDS患儿需要高PEEP来维持功能残气量 和氧合，30～35 cm H2O的高气道峰压来维持潮气量在6～8 ml／kg和清CO2。但同时也会引起静脉回流减少，导致需要更积极的液体复苏及升压药的使用。 镇静、镇痛及药物毒性 可对早期的、脓毒推荐机械通气的脓毒症患者使用镇静治疗以达到镇静的目的。 Pa02／Fi02150 mm Hg的患者短期(48 h)使用神经肌肉阻滞剂。 虽然尚无任何数据支持应用某种特定药物或 方案，但是丙泊酚不应长时间用于3岁的婴幼 儿，因其可能发生致死的代谢性酸中毒。脓毒性 休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托 咪啶，因其分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学的稳定。 血糖控制 新指南建议儿童血糖控制同成人标准(≤180 mg／dl)，而2008版指南未推荐。新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗。成人推荐每1～2小时监测血糖，血糖和胰岛素输注达到稳定后4 h进行监测。 婴儿输注液体时有发生低血糖的危险，输液 时葡萄糖的摄取糖速在4～6 mg／(kg·min)，新生儿在6～8 mg／(kg·min)。多篇报道显示高血糖可增加病死率和住院时间。一项在PICU采用胰岛素严格控制血糖和中度控制血糖的随机对照研究显示，病死率下降，同时低血糖发生率增加。 新生儿和儿童胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，因为新生儿和儿童糖储备及肌肉糖异生相对不足；人群异质性，一些体内无内源性胰岛素，其他一些呈高胰岛素水平或胰岛素抵抗。 利尿治疗和肾脏替代治疗 成人建议对发生急性肾衰竭的严重脓毒症患者予持续肾脏替代和间歇透析治疗，二者效果相当。对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用持续肾脏替代治疗来管理液体平衡。 儿童建议在休克纠正后使用利尿剂减轻液体过负荷，若无效，可使用持续静脉一静脉滤过治疗或间歇透析治疗除去10％的过负荷液体。 深静脉血栓的预防 对青春期前脓毒症患儿深静脉血栓的预防无推荐等级。大部分儿童深静脉血栓的形成与深静脉置管有关。肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。没有 数据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓。 应激性溃疡的预防 成人推荐对伴有出血倾向的严重脓毒症／脓毒性休克的患者，给与H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂。无危险因素的患者无需预防。 儿童无推荐等级。研究显示临床上严重上消化道出血发生的概率儿童与成人相似。尽管疗效并不确定，使用机械通气的患儿通常使用H2受体 阻滞剂或质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。 营养 成人建议若患者能耐受，诊断严重脓毒症／脓毒性休克的48 h内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖。避免在第1周强制性的全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量。第1周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养。不建议对严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。 儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠 外营养。10％葡萄糖(通常是葡萄糖氯化钠溶液)维持 输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高。危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，所以可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求。 静脉注射丙种球蛋白 新指南不建议在成人患者中使用。但一项624例的随机对照研究和一项多国参与的婴儿和新生儿脓毒症研究均证实有帮助。儿童缺乏大样本的研究、研究的间接性及发表偏倚影响了静脉注射丙种球蛋白的推荐等级。新指南在2008版的基础上作了修订，更强调了脓毒症作为全身性、多系统的疾病，需更多的从全局考虑，集束化治疗。 2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 湛江市妇幼保健院 儿科 宋龙秀 严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进ICU中儿童死亡的主要原因。 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念 。 2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至2012年。 2012版指南继续采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，Development and E—vMuafion)分级系统。GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成 。 脓毒症定义 存在(可疑或证实)的感染， 一般情况： 发热(38．5℃)或低体温(核心温度36℃) 心率150次／min或超过正常年龄相关值的2个标准差 意识障碍 明显的水肿或液体正平衡(20 ml／kg，24 h后) 无糖尿病情况下的高血糖(140 mg／dl或7．