急性胸痛的诊断与鉴别诊断1幻灯片.ppt

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* * 二尖瓣狭窄+脱垂,重度主动脉瓣狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛;“X”综合征,是指有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性,冠状动脉造影正常者,同时需除外合并冠状动脉痉挛者。“X综合征”又称为“微血管心绞痛”,其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。可能与下列因素有关:1、冠状动脉血流储备能力降低 ;2、内皮功能异常 3、自主神经调节异常 4、雌激素 5、其他原因,存在疼痛感知异常。从理论上讲,X综合征患者心肌缺血发作与交感神经活性增高有关因而β受体阻滞剂应为治疗X综合征的第一线药物,通过阻断β受体使心率减慢,心肌张力降低,心肌耗氧量降低,冠脉储备力提高,从而控制临床症状。有报道心得安能改善X综合征患者短暂心肌缺血,减少心绞痛发作次数,并建议将心得安作为治疗本病的首选药物。静脉滴注氨茶碱由于其对抗腺苷的作用,对改善症状和缺血性ST-T改变有效,从而使胸痛缓解。钙拮抗剂异搏定可扩张冠脉,增加心肌血流量,减慢心率,从而改善心肌氧的供需关系,并提高运动耐量,但疗效不恒定,可使X综合征缺血发作次数减少15%-30%。 * 特点: ①胸痛因呼吸和咳嗽加剧;②局部无压痛;③咳嗽;④原发病症状和体征;⑤X线检查多可提示病变。 胸膜炎:干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛;部分听诊有胸膜摩擦音。 * 食管痉挛或食管炎的患者可以表现为吞咽时胸骨后和上腹部不适,而且食管性疼痛较心肌缺血性胸痛更常辐射到背部,硝酸甘油同样可以缓解食管痉挛所致胸骨后疼痛;此外有时这两种疾患会同时存在,食管反流还可以降低心绞痛发作的阈值,这都使得食管疾患与心肌缺血的症状鉴别起来非常困难。一般来说,继发于食管反流的胸部不适最常见于餐后,特别是进食酒精、咖啡、香料类食物,常伴有反酸或中上腹部烧灼感,持续时间较长,可以达数小时,症状时轻时重呈波动性,平卧或躬身时症状会加重,服用制酸剂可以缓解症状。NO可能在控制人食管动力上起重要作用,参与调节吞咽后食管体推进性收缩时机。(2)弥漫性食管痉挛病人可能存在内源性NO合成及/或降解功能障碍。( 除胆绞痛本身需要与心肌缺血性胸痛鉴别外,胆绞痛还可以引起心律、心率以及心电图的改变甚至诱发心肌缺血,即引发胆心综合征,需要特别注意。 * 流行性胸痛:由B组C病毒感染所致,呈流行性发病,多发生在夏秋季,青少年、儿童多见,起病突然,伴有高热、寒战、气急、腹泻。表现为胸、腹肌肉突发疼痛,程度剧烈,呈刀割样、烧灼、尖锐刺痛,肌痛呈迁徙性,最终可累及膈肌,导致呼吸困难。 * 目前我二级医院内科诊室收治600余门诊病人,其中以胸痛症状就诊的有10人,占1.6%,其中心源性的有6例,占胸痛的60%,确诊心绞痛的2例,占内科住院的50%。 * “时间就是心肌、时间就是生命”的概念。D to R时间30分钟内,D to N时间90分钟内。 * 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常,不论其为何种病因,均属危急状态,需立即给氧、心电监护、即开放静脉 * 对不能明确病因的病人,留院观察一段时间,一般多建议6个小时左右。 * 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病,并伴有呼吸困难及气胸的体征,其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛,而无明显的呼吸困难及气胸的体征。 纵隔气肿 多并发于自发性气胸,但也可以由于外伤等原因导致; 纵隔气肿较严重时可引起胸痛,剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速,颈部及前胸部可出现皮下气肿; 常位于胸骨后区,并放射至背、颈、肩以及臂等处。 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜,引起胸部刺疼,疼痛随呼吸和咳嗽而加剧;伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。 食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症,弥漫性食管痉挛,食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后,多在吞咽时发作或加剧,常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛,有时也可伴有下胸部疼痛,可有典型的腹部体征; 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死,可出现左上腹及左下胸持续性剧痛,疼痛向左肩背部放射,可伴有发热,恶心呕吐,脾肿大压痛并伴有摩擦音; 肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下胸痛,但各病均具有其他典型表现; 腹部脏器疾病 胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病,不少病人有时可类似心绞痛发作,但随着胆囊切除,此症可消失,称为胆心综合征。 在老年患者

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