问诊及局部体格检查考核实用标准2009年7月.docVIP

实用文案 标准文档 问诊考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 一、现病史 介绍自己，请患者或家属给予配合 2分 一般项目：姓名、年龄、职业、入院日期等 2分 发病时间 2分 有无相关诱因或病因 5分 全身与局部症状 10分 伴随症状 5分 有无重要疾病鉴别诊断症状 5分 诊断、治疗经过，用药情况 5分 二便，饮食，睡眠情况 4分 二、相关病史 既往史：传染病史，药物过敏史，手术史，预防接种史 5分 系统回顾：阳性病史 5分 个人史 5分 月经及婚育史 5分 家族史 5分 三、归纳汇报 主诉 5分 现病史 15分 提三个问题（每题5分） 15分 总分 100分 教师签名： 考核时间： 年 月 日 体格检查考核标准（局部） 头颈部检查考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查。 2分 头颅外形、大小，有无畸形，缺损和压痛，毛发情况。（每项1分） 5分 眼部检查：眉毛有无脱落，眼睑有无下垂、水肿，及眼睑闭合障碍（3分）。结膜检查(包括眼睑结膜、穹窿结膜及球结膜) ，巩膜检查，角膜观察（3分）。眼球外形，眼球运动及有无震颤。(手指或棉签距受检者眼30~40cm，受检查头固定。眼球随目标移动，顺序一