甲状腺功能亢进的外科治疗---新.ppt

一.病因分类 原发性甲亢 最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在20—40岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。 继发性甲亢 较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。 高功能腺瘤 少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。 二. 诊断 （一） 临床表现： ① 甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。 ② 交感N功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。 ③眼征---突眼 ④循环系统：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压增大。严重心律失常者可发生心衰。脉快、脉压增大最重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。 ⑤消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。 其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。 （二）临床检查 1. 基础代谢率测定（BMR） 正常值＝±10％ 轻度 ＋20－30％ 中度 ＋30－60％ 重度 ＋60％以上 测定方法： ①基础代谢率测定：清晨空腹静卧时测量 ②公式计算： 基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111 2.甲状腺摄I131率测定： 正常值：2h摄I131率为总入量的5－20％。24h摄I131率为总入量的30％，高峰期在24h出现。 甲亢时：2h摄I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。 3. 血清总T3、T4测定： 甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的诊断更敏感，具有肯定诊断价值 。 三. 外科治疗 轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。 但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc＜3000，中粒＜45％时应停药。 抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢，如：20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。 施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。 （一） 适应证 1. 中度以上原发性甲亢； 2. 原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者； 3. 继发性甲亢或高功能腺瘤（因有恶变的可能）。 4. 胸骨后或有压迫症状的甲亢； 5. 妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（1－6月）具上述条件者采用手术。后期待分娩后手术。 （二） 禁忌证 青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。 症状较轻者； 老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者； 高度突眼者。 （三）术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。 1. 一般准备： ① 消除紧张情绪和顾虑 心理护理、镇静 ② 心率快 口服利血平或心得安 ③指导练习手术时的头、颈过伸体位和头颈部转动的方法。 ④心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后 2. 术前检查 除一般手术常规检查外，还应作 ① 颈部X线片 了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。 ② 详查心脏情况 心电图及心功测定。 ③ 喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。 ④ 查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。 ⑤ 血清钙、磷测定 3. 药物准备 术前用药物降低基础代谢率，尤其重要。 ① 抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药4—6周，使BMR控制在20％以下，特别是P＜90次／分，脉压正常时，而改为口服碘剂。 ★抗甲状腺药物虽可以降低基础代谢率，但使甲状腺充血肿大，所以必须改用碘剂—使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。 复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，由3滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。在3—7天内施行手术。 碘剂使甲状腺素释放抑制，2－3W以内达高峰，此时甲亢症状基本控制，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安20－60mg次，6h一次。连服4－7日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前1－2h服药。