自身免疫性肝炎诊断治疗.pptVIP

撤药后的复发 撤药后初次复发患者，建议再次以初始治疗的 剂量给予泼尼松＋硫唑嘌呤联合治疗，减量并以硫唑嘌呤[（2 mg/（kg d）]单药维持治疗而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予泼尼松小剂量（≤10 mg/d）长期维持治疗（Ⅱa类，C级）。 对于有AIH复发史、以硫唑嘌呤或小剂量泼尼松长期维持治疗的患者，建议至少治疗24个月且血清AST或ALT持续正常，经充分权衡利弊后才可尝试逐渐停药（Ⅱa类，C级）。 撤药后复发是AIH的临床特点之一，因此， AIH患者即使在停药后还需严密监测肝功能情况。复发患者对于标准方案仍有较好的应答。对于多次复发患者可考虑小剂量免疫抑制剂长期维持治疗。 应答不完全患者的替代性药物治疗 （1）治疗失败的成人AIH患者在考虑换用其 他药物如：环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯之 前，应先予以大剂量泼尼松（60 mg/d）或泼尼松 （30 mg/d）＋硫唑嘌呤（150 mg/d）联合治疗 （Ⅱa类，B级）。 （2）吗替麦考酚酯或环孢素是在治疗失败的 患者中应用最多的试验性替代免疫抑制剂。目前 吗替麦考酚酯（2 g/d）的应用前景最佳（Ⅱa类， C级）。 （3）病情恶化的、依从性良好的初治AIH儿 童患者，建议增加其泼尼松和硫唑嘌呤的服用剂量。此类患者有可能成为肝移植的候选者（Ⅱa类，C级）。AIH的补救治疗往往是经验性的，多为个案或小病例组报道。需等待大样本随机对照试验的结果验证疗效。 肝细胞癌 一如其他病因所致肝硬化，AIH肝硬化患者同 样需每6个月随访1次肝脏超声以防肝细胞癌的发生（Ⅱa类，C级）。 肝移植 （1）下列AIH患者需考虑肝移植：急性肝功 能衰竭、失代偿期肝硬化且MELD≥15分，或符合 肝移植标准的肝癌患者（Ⅰ类，C级）。 （2）AIH复发的肝移植患者建议以泼尼松＋ 硫唑嘌呤联合治疗，相关剂量应根据AST或ALT被 抑制的水平来调整，或者可增加激素用量并同时 优化钙调磷酸酶抑制剂的剂量（推荐他克莫司） （Ⅱa类，C级）。 （3）若复发患者长期AST或ALT无法复常，建 议在激素＋钙调磷酸酶抑制剂的治疗方案基础上 加用吗替麦考酚酯（2 g/d）（Ⅱa类，C级）。 （4）若复发患者长期治疗应答不完全，建议 将他克莫司替换为环孢素，或将钙调磷酸酶抑制 剂替换为西罗莫司（Ⅱa类，C级）。 （5）肝移植后的难治性复发性AIH患者，当 进展至移植肝功能丧失时应考虑再次肝移植（Ⅱa 类，C级）。 （6）当移植肝出现功能异常时，无论之前是 由于AIH还是其他病因而进行肝移植的儿童及成人患 者，均需考虑发生AIH的可能性（Ⅱa类，C级）。 ①再发AIH患者建议予以足量糖皮质激素治 疗，或增加激素剂量并将钙调磷酸酶抑制剂调整 至最佳剂量（Ⅱa类，C级）。 ②治疗应答不完全的再发患者，建议在糖皮质 激素＋钙调磷酸酶抑制剂的方案基础上加用硫唑嘌 呤[1～2 mg/（kg d）]或吗替麦考酚酯（2 g/d） （Ⅱa类，C级）。 （7）若持续应答不完全，建议将他克莫司改 为环孢素，或将钙调磷酸酶抑制剂改为西罗莫司（Ⅱa类，C级）。 （8）肝移植后的难治性再发AIH患者，当进 展至移植肝功能丧失时应考虑再次肝移植（Ⅱa类，C级）。 谢谢！ * 自身免疫性肝炎诊断治疗进展 1950年，Walddnstrom第一次报道一名年青妇女患自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis，AIH) AIH定义 不明原因相似于慢性的肝炎临床表现的免疫性肝病 由自身免疫反应引起的持续性肝细胞损害,是一种进行性的炎症性肝病。 以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高γ-球蛋白血症、肝组织学特征性改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。 AIH发病率 一种少见疾病 北欧和北美人群中，年发病率约0.7～1.2/10万 近年来由于相关临床经验的累积、实验室诊断技术的发展以及肝活检的普及，使得AIH检出率逐年增高。 AIH发病的遗传学背景 人类主要组织相容性抗原(MHC)或称人类白细胞抗原（HLA）在AIH发病中起作用 北欧和北美的白种人群中：HLAD-R3和DR4抗原是I型AIH主要的决定簇，相应的易感等位基因是：HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401 日本、巴西、阿根廷、墨西哥：主要在HLA-DRB1 中国上海地区AIH与HLA-DR4相关 白种人中HLA-DR3和HLA-DR4代表不同的 AIH类型： HLA-DR3：年轻、进展快、停药后易复发 HLA-DR4：40岁后发病、免疫抑制剂效果好， 进展中度、很少需要肝移植 AIH的病因学 AIH的自我激发诱因：病毒、细菌、化学物