孕产妇检测咨询个案登记表.docVIP

PAGE 附件1 孕产妇检测咨询个案登记表 咨询单位*：　 个人编码*：□□□□ 性别*：□男 □女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况：□1.未婚 □2.已婚有配偶 □3.离异或丧偶 □4.不详 文化程度：□1.文盲 □2.小学 □3.初中 □4.高中或中专 □5.大专及以上 联系电话：____________________________ 求询者类型*（单选）： □1.有注射毒品史者 □2.有非婚异性性行为史者 □3.配偶/固定性伴阳性者 □4.有男男性行为史者 □5.有献血（浆）史者 □6.有输血/血制品史者 □7.母亲阳性者 □8.有职业暴露史者 □9.有手术史者 □10有性病史者 □11.其他_______(请注明) □12.不详 既往是否接受过HIV抗体检测*： □1.是，HIV抗体阴性 □2.是，HIV抗体阳性 □3.是，HIV抗体筛查阳性反应 □4.是，HIV抗体不确定 □5.是，不知道结果 □6.否 本次是否进行HIV抗体筛查检测*： □1.是 □2.否（跳至下一栏） 本次筛查检测结果是： □1.HIV抗体阳性反应 □2.HIV抗体阴性反应 如果是HIV抗体阳性反应，填写求询者以下几项信息： 求询者姓名：_________________ （求询者家长姓名：________________） 民族： ___________族 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职业： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 现住地址：________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 户籍地址：________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 本次咨询/检测是否提供了检测前咨询服务*： □1.是（日期：_____年___月___日） □2.否 本次咨询/检测是否提供了检测后咨询服务： □1.是（日期：_____年___月___日） □2.否 本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣传材料*： □1.是（____份） □2.否 本次咨询/检测是否提供安全套*： □1.是（____个） □2.否 本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*： 咨询员：___________ 填表日期：_______年____月____日 *号为必填项目 附件2 孕产妇艾滋病快速筛查（咨询）登记表 序号 姓　名 住　　　　　　　址　　　　　 怀孕时间 检测（咨询）时间 检测 结果 试剂批号