许可证申请审查表.docVIP

受理编号： ? ? ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ? ? ? 拟办企业名称：常熟市碧溪镇东张明星眼镜店 ? 申请人：　王强　　　　　　 　　　　 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 受理部门： 受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日 ? ? ? 填 报 说 明 ? 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理 审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ? 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 常熟市碧溪镇东张明星眼镜店 注册地址 常熟市碧溪镇东张南大街23号 经营范围 ? 经营方式 ? 仓库地址 ?常熟市碧溪镇东张南大街23号 法定代表人 ?王强 职务 经理? 技术职称 ?高级验配员 企业负责人 ?王强 职务 经理 技术职称 ?高级验配员 质量负责人 ?陈凤丹 职务 销售? 技术职称 ?高级验配员 质量管理部门负责人 ?陈凤丹 从事药品质量管理工作年限 5? 执业药师/技术职称 ? 联系人 ?王强 电话 邮政编码 ?215537 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师药士 其它 ?2 2? ? ? ? ? ? ? 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（2台） ? ? 配备总量 ? 购进记录用 ? 入库验收用 ?1 销售记录用 ?1 出库复核用 ? ? 表2： 现 场 验 收 记 录 检 查 组 成 员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检 查 情 况 及 结 论 ? ? ? ? ? ? ? 检查组长签字： 年　 月 　　日