我国医疗保险体系建设及其付费方式改革.ppt

2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * ◆任重道远 ◆解放思想 ◆统筹协调 ◆探索发展 2010-10-20 MOHRSS-WFL * * Key questions is for the mandate for risk management – risk management in all places at each time might have an MC over MR. Nestle – No Mandate, excellence return, but still has incidents. With the two extreme views, risk management has a very different comment – ‘Below optimum’ may have a lot of praise, but it has the same loss of ‘over-kill’. 页眉 * * * 人力资源社会保障部医疗保险司 　王芳琳 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡医疗救助体系 公务员　医疗补助 商业　　健康保险 企业　　补充保险 特殊　　医疗保障 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 医疗保险基金逐步成为医疗卫生筹资和医疗机构供款主要来源 涉及医疗卫生规划 涉及医疗卫生资源筹集和分配 党中央提出加强“第三方监管” 保险经办机构和医疗机构谈判机制 付费机制改革 医疗服务标准、诊疗常规制订和监管 医疗服务质量标准的制订和监管 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 医疗保障立足于化解风险，是社会保障的重要的有机组成部分 医疗保障制度与医药卫生体制关系密切，但分别隶属于属两个相对独立的领域 追求目标相同，但出发点和侧重点不同 两者相辅相成，既相互依赖又相到制约 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 所谓世界性难题——医生的笔 医疗保险——医疗卫生资金筹集和分配 基本医疗保险——基本服务包 基金管理——平衡、效率及“物有所值” 代表参保人购买能够支付得起的最佳医疗服务 购买服务方式——调动医生（医院）积极性 管理要求——谈判→协议→监管 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 参保人员 或患者 医疗机构 或药店 医疗保险 风险可预见性差 非现金补偿制度 管理环节多可控性差 信息动态且发生量大 医疗服务信息不对称性 医疗服务市场的垄断性 医疗服务间接性经济补偿 基本保障理念 基金平衡理念 社会化管理服务理念 维护公平促进竞争理念 购买医疗服务的特殊要求 　　　　代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（谈判和博弈）医疗保险的结算管理 监控制约 质量评价 付费改革 参与价格 谈判机制 2010-10-20 MOHRSS-WFL * 国际趋势：制度模式的选择　付费方式的改革 住院：DRGs；门诊：按人头； 控制性竞争：总额预付　 后付制　预付制 付费方式改革过程 FF—按服务单元—复合模式 没有最好，只有合适 博弈和谈判，逐步发展完善 转换机制 风险共担 承认既往 建立标准 统筹兼顾 逐步完善 2010-10-20 MOHRSS-WFL * * 总额预算 医疗费用支付方 医疗服务提供方 付费机制 财务风险 DRG 按项目付费 住院日付费 按人头付费 患者 博弈合作 2010-10-20 MOHRSS-WFL 常用的有以下几种方式： 1.按项目付费 2.按住院床日付费 3.按人头付费 4.按单元付费 5.按单病种付费 6.按疾病诊断相关分组（ DRGs）付费 7.建立在付费方式基础上的总额控制 2010-10-20 MOHRSS-WFL *