经皮内镜下造瘘.ppt

经皮内镜下胃造瘘术 营养供给途径 肠内营养(enteral nutrition, EN) 经口进食(oral diet) 管饲营养(tube feeding) 鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管 胃肠造瘘口置管：胃造瘘管、空肠造瘘管 肠外营养(parenteral nutrition, PN) 部分肠外营养(peripheral vein feeding) 完全肠外营养(TPN) 肠内营养的优势 符合生理过程 营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分 肝脏解毒 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 食物的直接刺激 粘膜的直接营养吸收 无严重的并发症 费用相对较低 PEG方法 借助内镜经皮置入PEG造瘘管 系一种特殊的管饲营养方法 目的 胃肠减压 替代鼻饲 肠内营养 应用历史 1979，Ponsky 首先开展 1985，经胃造瘘管置入空肠营养管 发达国家广泛应用 国内的应用情况欠满意 应用历史 日本2002年共应用PEG:20万套. 主要是应用于神经科昏迷,吞咽困难的 病人.和晚期肿瘤病人的营养支持. 美国2002年共应用PEG约40万套. 主要是应用于神经科昏迷,吞咽困难的 病人.和晚期肿瘤病人的营养支持. 我国目前每年只有不到1000例病人应用PEG. 适应症 中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人 头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管) 适应症 经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养支持 或需长期胃肠减压者（＞2W） 禁忌症 门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点 PEG/PEJ所需器械 PEG操作步骤 术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管 　　　　（PEJ） PEG术前准备 空腹 口腔清洁 必要预防性应用抗菌素 严格的外科无菌操作技术 选择腹壁穿刺点、消毒 一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部 常规消毒、铺巾 穿刺胃前的准备 患者常取平卧位，床头略抬高 内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀 指压腹壁寻找最佳穿刺点 穿刺胃前的准备 腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下 穿刺胃并送入导线 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔 内镜下引出导线 内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外 造瘘管与导丝相连接 将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接 放置造瘘管 牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁 必要时再进入内镜协助确定位置 固定造瘘管及连接头 固定夹固定造瘘管 保持胃与前腹壁紧贴 剪断造瘘管尾端，外接连接头 放置胃造瘘管 手术过程 经胃造瘘管置入空肠营养管 经皮内镜下空肠造瘘术PEJ PEG成功后进行 可先引入导丝后置管 经胃造瘘管置入空肠营养管 经胃造瘘管置入空肠营养管 术后注意事项 PEG术后6~12h方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位 造瘘管的日常护理 每日清洁造瘘管周围皮肤 经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅 每8~12h常规冲洗一次 每次管饲后冲洗一次 不同管饲制剂交替输注时 胃造瘘管停留时间 至少2周 可达半年以上 必要时更换造瘘管 胃造瘘管拔除方法 借助内镜向胃腔内方向拔除 直接外拉拔除 胃造瘘管拔除瘘管的处理 可有凡士林纱布填塞 并发症 窒息,吸入性肺炎 造瘘管漏 胃肠道出血 造瘘管滑脱 造瘘口周围感染 并发症处理 造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理。 并发症处理 造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。 并发症处理 吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)；或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。 并发症处理 造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管