河北农业大学现代科技学院学生和家庭情况调查表.docVIP

河北农业大学现代科技学院学生及家庭情况调查表 学部 专业 班 学 生 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 家庭 人口数 入学前户口 □城镇 □农村 享受低保 □是 □否 烈士 □是 □否 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 优抚对象 直系子女 □是 □否 家庭基本情况 家庭详细 通讯地址 家庭现有土地 亩 城镇住房面积 平方米 邮政编码 家长联系电话 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济状况的简要说明： 父母或兄弟姐妹因患病造成家庭经济困难情况： 两年内家庭发生重大变故或灾害情况： 其它原因造成家庭经济困难： 学生本人诚信签字 学生家庭所在地村委会或社区居委会 经办人签字： （加盖单位公章） _____年____月____日 学生家庭所在地乡镇或街道办事处 经办人签字： （加盖单位公章） _____年_____月_____日 村委会或街道办事处 详细通讯地址 邮政编码 办公电话 注： = 1 \* GB3 ①此表为我院家庭经济困难学生认定及救助的重要依据，请如实填写上述内容。表内无空项，没有内容须填“无”。 = 2 \* GB3 ②低保对象、烈士或优抚对象均指父母享受此待遇，并提供证件原件。孤残学生需提供证件原件。多子女接受高等教育需提供学校近期证明信。 = 3 \* GB3 ③患病需提供县级以上医疗机构诊断书、票据或医保中心、保险公司医疗费用支付信息单据。家庭发生重大变故或灾害情况需要另附详细证明材料。 = 4 \* GB3 ④其它原因造成的家庭经济困难需要另附详细证明及佐证材料。