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常见的护理诊断与护理措施 护理诊断概念 概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提供护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。 例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关 （P） （S） （E） 护理诊断的陈述(1)临床也常用PE或SE方式陈述。例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 （P） （E） 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S） （E） 护理诊断的陈述(2)护理诊断与医疗诊断的区别 各个系统常见的 主要护理诊断呼吸系统主要护理诊断1. 清理呼吸道无效2. 气体交换受损3. 低效性呼吸型态4. 有窒息的危险5. 睡眠型态紊乱6. 活动无耐力循环系统主要护理诊断1. 心输出量减少2. 气体交换受损3. 活动无耐力4. 睡眠型态紊乱5. 知识缺乏6. 舒适度的改变7. 恐惧/焦虑消化系统主要护理诊断1. 营养失调：低于机体需要量2. 疼痛3. 活动无耐力4. 知识缺乏5. 潜在并发症——出血6. 自我形象紊乱泌尿系统主要护理诊断1. 营养失衡：低于机体需要量2. 体液过多3. 有感染的危险4. 有皮肤完整性受损的危险5. 知识缺乏6. 有血栓形成的危险7. 有出血的危险小测试一： 王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？小测试二：判断下列病例的护理诊断 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。小测试三：判断下列病例的护理诊断 肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。小测试四：判断下列病例的护理诊断 李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士是否有办法改善这种状况。 案例分析一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。 二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次／分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。案例分析　案例分析　三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。　问题：　1、请问该患者的医疗诊断是什么？　2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。　3、请为病人做健康教育。　病例分析　1、医疗诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染；　诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。 （2）阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，胸廓呈桶状胸。 （3）呼吸衰竭，诊断依据: PaC02 70.2mmHg(＞50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(＜60mmHg)。1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。2、低效型呼吸形态：与支气管