冠心病的诊治 课件.ppt

④镇痛：AMI时剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、 血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给与有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1 次，总量不超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。 ⑤吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气 ⑥硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注 24-48小时，然后口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP90mmHg）、严 重心动过缓（HR50bpm）/心动过速（HR100bpm）。 下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。 ⑦阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150-300mg。 ⑧阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏、房室传导阻滞患者，可给阿托品0.5-1.0mg静脉注射，必要时每3-5分钟可重复使用，总量应2.5mg。用量太小（0.5mg）可产生矛盾性心动过缓。 2、再灌注治疗 溶栓治疗： （1）溶栓治疗的适应证： ①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联 ≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时,年龄75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHg）或心率增快（100bpm）的患者治疗意义更大。 ②ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证） ③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 ④高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张 压110mmHg，对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝 酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。 ⑤虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 （2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项： ①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 ②颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 ③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。 ④可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 ⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（INR2-3），已知有出血性倾向。 ⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 ⑧近期（3周）外科大手术。 ⑨近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 ⑩妊娠。 （3）溶栓剂的使用方法： ①尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 ②链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万单位于1小时内静脉滴注，低分子量肝素皮下注射，每日2次。 ③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 我国进行的TUCC临床试验证实，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，取得较好疗效。 给药前静脉注射肝素5000单位，继之以 1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60-80秒。 介入治疗 （1）直接PCI--适应证 ①在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者.。 ②急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36小时内，应首选直接PCI。 ③适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段 （2）直接PCI--注意事项： 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI。 发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI. 直接PCI必须避免时间延误、必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶