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江苏省精神科质控工作会议 2015年5月常州 感谢常州德安医院的鼎力支持 参会单位16家 参会人数将近60人 会议时间延长 会前准备充分 会场准备细致 参会单位领导支持 感谢参会各家单位 南京脑科医院 中大医院 浦口监狱管理医院 镇江五院 常州102医院 常州德安医院 江阴三院 无锡精卫 苏州广济 张家港 南通四院 盐城四院 扬州五台山 淮安三院 徐州东方医院 会议议题 1、2015年上半年质控信息的汇总反馈和纠偏指导 2、质控动态和新的病历书写规范 3、征集精神科病历书写质控标准意见 4、精神科评估规范和实施指导 5、单病种相关质控指标的优化和调整 6、临床路径监测指标意见反馈和评估 7、征集继续教育班授课嘉宾 8、质控活动：调研常州德安医院精神科医疗质控 质控动态 要求高 细则多 长效系统化管理 PDCA管理模式 1、质控反馈 【问题】 东南大学附属中大医院、南京江北人民医院、沭阳县人民医院1~3月份数据为0。 淮安三院3月份未报信息。 南通四院、苏州广济医院三月份数据上报较迟，经电话督促后按时完成上报。 【分析】 1、部分医院质控信息上报督促存在缺陷。 2、淮安三院近期医务科、质控办人事调整。 3、南京江北人民医院、沭阳县人民医院精神科建设还不完善，没有专门的精神科设置。 4、质控填报系统不稳定，经常有单位反映网页打不开，信息资料不能及时填报。 建议 1、相关三级医院要加强质控管理组织的建设； 2、请信息中心的工程师更新电脑的软件系统，减少软件冲突的问题； 3、加强与省级质控中心联系，加强受控科室管理，规范质控信息上报途径和流程。 4、请淮安三院新的质控部门的人员尽快做好工作交接，熟悉和了解质控工作的流程，尽快补报有关的信息资料，必要时来我中心接受相关培训和指导。 出控 一般信息： 1月份 出院者平均住院日—淮安三院：68.72，南通四院42.85 危重病例抢救例数—无锡精神卫生中心：205 出院平均费用—无锡精神卫生中心：20234.83 2月份 门诊平均人次费用—无锡市精神卫生中心、淮安三院： 0，淮安三院平均住院日53.62 3月份 徐州东方医院—住院病人数2104，急危重症病例131，无锡危重抢救204 单病种质控 1月份 医院名称, 无锡市精神卫生中心 出院病人数, 363 占总出院病人率, 52.15 入出院诊断符合数, 363 合并糖尿病例数, 92 合并高血压例数, 121 氯氮平使用例数, 175 电休克治疗例数, 9 严重药物不良反应例数, 2 效好转率(%), 99.17 出院者平均住院日, 48.1 出院者平均医疗费用, 20452.2 分析 1、质控数据数据部分指标存在漏报或错报 2、对质控指标的内涵理解存在不统一的现象 3、平均住院日、住院费用部分单位存在出偏 4、同一个质控指标变化幅度较大，存在不合理现象 5、无锡精神卫生中心住院病例中合并糖尿病、高血压的病例比例高，使用氯氮平的比例、死亡比例数同样高于全省平均水平 6、指标信息录入后未核对，上报的数据明显错误。 建议 1、加强受控单位培训和管理，建立健全严格的考核制度和措施。 2、加强督促和检查措施的落实，建立长效检查体制； 3、设立专门人员进行质控信息的填报、分析和反馈。 关于新版病历书写规范 1、下发，人手一册 2、科室应组织认真学习 3、医务处应和病案科、信息科对相应的表格表单进行修改 门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查” （增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断不需要书写）。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 首次病程记录 明确首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及