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出院后才拿病理报告 　　保定市第一中医院　　出院病历管理规定　　病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录,它是临床医疗经验的总结，在医疗安全、信息统计、医疗教学、继承发扬等有重要的作用。同时也是有效的法律文书，保护医患双方的合法权利。根据卫生部医疗机构病案管理相关规定，制定我院出院病历归档及借阅管理规定，请各科按规定执行。　　一、出院病历归档管理规定　　所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。　　部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。　　死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。　　病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。　　各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。　　所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。　　未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。　　病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。　　二、病历借阅规定　　病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。　　患者无权借阅及携带本人病历。　　其他医疗机构无权借阅医院病历。　　所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。　　病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。　　1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。　　2、进行临床教学或死亡病例讨论时，借阅者必须为死亡患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。　　3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。　　4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚对护理记录进行质控检查。　　2、药药剂科查阅相关资料。　　3、医保、农合、医务、质控等检查。　　4、所有病历复印工作。　　5、研究生课题研究需持有带教医师签　　字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。　　6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。　　8、除此之外未说明的其他情况。　　对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。　　本规定从发文之日起执行。　　二00四年十一月四日　　XXX人民医院　　出院记录　　(书写要求)　　姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：　　入院时间：年月日时分为患者实际入科时间出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。常见遗漏有意义的既往史。　　入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。　　诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查??”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。　　有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予??治疗，共住院n天，治愈出院。　　出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。　　出院诊断三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。　　出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。　　出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。　　缺少饮食、