急性ST段抬高型心肌梗死 2017指南.pptx

急 性 心 肌 梗 死 ESC2017—STEMI诊断与治疗指南　心内科 史二凯2018.03.09 定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。 胸疼！发病机制不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔血栓 脂核lipid core→外膜破裂的斑块 诊断标准2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义 1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常上限,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) ST段改变提示心肌缺血。(3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失 或局部室壁运动异常2. 病理发现急性心肌梗死。老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高满足任何两个可诊断ＡＭＩ ESC 2017首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图） 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。 临床分型MI分为如下5型: 1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。3型:猝死型MI。4型: PCI相关MI 。 4a型：伴发于PCI的MI； 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。5型: CABG相关MI 。 　分类 诱因6Am～12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等病理演变 心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（陈旧性心梗） 临床表现—典型表现 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛: 常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持续＞10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。 伴发症状2. 全身症状: 发热、心动过速3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降。6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 ，啰音50%肺野 Ⅳ 级 有心源性休克心电图1.心电图：特征性改变（1）T波高尖（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）病理性Q波心电图动态演变 ECG定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R 心肌标志物肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，持续7~14天。可发现小灶性梗死肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高，持续1~2天。CK-MB：发病4h开始升高，16~24h达峰值。　鉴别诊断主动脉夹层 高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音急性肺动脉栓塞 胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚体阳性，肺动脉CTA急腹症等 胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。心肌梗死治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能 心肌细胞不可再生 2017 ESC 诊疗推荐时间就是心肌，时间就是生命 体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块