《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实兰心强.ppt

平常之心 务实避虚 扎实准备 做好配合 重在长效机制的建立 * 迎接医院评审与复评的建议 谢谢！ * 在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。 在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。 * 在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。 在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。 * 世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。 目前正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。 * 【解读】 手术治疗是医院诊疗活动中重要的治疗 手段之一，是具有高风险的医疗行为。 医院为患者提供的手术治疗服务应是安 全的、行之有效的。 非计划性再次手术:在同一住院期间内 非计划性重新进入手术室或操作室以接 受进一步的手术或操作。 * 【解读】 非计划再次手术是手术质量的重要标志。建立“非计划再次手术”的监测、对于每一例“非计划再次手术”的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与患者安全。 【落实点】 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟 施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 做好手术前的各项准备。 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。 手术方案完善，术前准备充分。（A） * 【落实点】 建立非计划再次手术的管理制度与流程 作为科室质量评价的指标之一 职能部门对非计划再次手术有监管、分析 与改进 有效控制非计划再次手术（A） * * 围手术期的管理要点 — 术前准备（检查、术前讨论，高值耗材的使 用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病 人的身份及手术部位的识别标识及核对等。） — 术中（手术适应证、预防性抗菌药物的应用、 术式、麻醉与输血选择的适宜性） — 术后（病情观察、术后特殊治疗项目的处置 与交代、手术记录与病程记录的完成）。 * 节 条 核心条款 八、重症医学管理与持续改进 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责、和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★） * 【解读】 重症医学科是医院救治危重患者能力与 技术水平的重要体现。对入住重症医学科 的患者应进行疾病严重度评估，为评价重 症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提 供依据。 【落实点】 规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程 收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程 实行疾病严重程度评估 有抗菌药物使用与管理的相关规定 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求 科室内有定期质量评价 转入转出患者与标准的符合率≥90%。（A） 抗菌药物合理使用率≥90%。（A） 疾病严重程度评估率达 100%。(A) * * 节 条 核心条款 八、重症医学管理与持续改进 4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 （★） * 【解读】 医院感染监控管理是诊疗质量与安管理的基 本需要。在《重症医学科建设与管理指南（试 行）》中规定： 第二十四条：“严格执行手卫生规范及对特 殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机 相关性肺炎、血管内导管所致血行感