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肺结核的诊断与鉴别诊断 县结核病专科医院（红十字医院）　 肺结核是我国的乙类呼吸道传染病，也是一种全身性疾病，各系统各器官均可受到感染。但最易感染的是肺脏，肺结核占结核病所有类型的85%。其发病机制主要以免疫反应为主导，伴随炎症反应。其病理变化以炎症的变质、渗出和增生3种基本变化为主，并具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）及干酷性坏死。典型的临床表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道感染症状和午后潮热、食欲不振、疲乏及盗汗等结核中毒症状。 一、流行病学 1、结核杆菌 结核杆菌于1882年被发现。属于分支杆菌，生长缓慢。涂片染色具有抗酸性，故又称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴暗潮湿处能生存5个月以上；但在烈日下暴晒2小时，5%－12%甲醛（来苏尔）溶液接触2－12小时，70%乙醇接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀死。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。在人体内，类脂质能引起单核细胞、上皮细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节。蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润。多糖类则引起某些免疫反应。 2、传染源 有咳嗽、咳痰症状，痰涂片阳性的继发性肺结核病人，是真正的传染源。传染性大小主要取决于病人痰中结核杆菌量的多少。细菌病理学研究证明，结核病并非一发病就有传染性。排出结核菌只是肺结核进展过程中一个特定阶段，只有在病变组织破坏，病灶与外界相通才能排出结核杆菌。 3、传播途径 ①呼吸道传染：是最主要的传播途径。当排菌的肺结核病人在咳嗽、打喷嚏、大笑、喊叫、唱歌时，喷出大量的传染性微滴，在空气中水分蒸发后，重量减轻，能长时间悬浮于空气中，随空气流动，飘流到各处，易感人群吸入肺泡后受到感染，称为飞沫传染。排菌的肺结核病人的痰吐在地上，水分蒸发后带菌的微粒同样飞扬在空气中，易感人群吸入肺泡后而被传染，称为尘埃传染。 ②消化道传染：主要见于食用被结核病人污染过的食物和饮用被结核菌污染的牛奶而引起。 ③其它传播途径：皮肤在正常情况下能抵抗外来细菌侵入，但在特殊情况下（如外伤破损），则可经皮肤侵入。孕妇患活动性肺结核，胎儿在子宫腔内受感染可发病。 4、易感人群 人体对结核杆菌的自然免疫力是非特异性的。接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力具有特异性。故易感人群主要是婴幼儿和老年人；其次，是麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患及营养不良或使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等。 5、流行状况 2000年第4次全国结核病学抽样调查结果表明，结核病疫情相当严重，部分地区仍有蔓延趋势。总体上显“六高”趋势 结核病“六高”趋势 ①感染率高，全国约有1/3的人口已感染了结核菌，受感人数超过4亿，其中有10%发生结核病。 ②患病率高，全国肺结核患病率为367/10万，其中涂阳率为157.8/10万。 ③病死率高，病死率为9.8/10万，在各种死亡病因中居第11位（每年约有14万倒死于结核病）。 ④耐药率高，总的耐药率为27.8%，其中初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，耐多药率为10.7%。 ⑤农村发病率高，为城市的2.8倍。 ⑥传染性肺结核疫情居高不下。 二、结核病的分类 1998年中华医学会结核病分会为适应结核病控制和临床工作的实际需要，对结核病分类进行了重新修订。 1、原发型肺结核（代号：Ⅰ型） 原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史。 2、血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型） 此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核多见于婴幼儿和青少年，尤其是营养不良，患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻。 3、继发型肺结核（代号：Ⅲ型） 继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，可分别出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酷病变为主或以空洞为主等多种病理改变。多发生在成人，病程长，易反复。继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺结核。 4、结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型） 为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5、其它肺外结核（代号：Ⅴ型） 其它肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 三、临床表现 （一）病史 1、关注高危人群：传染性肺结核病人的密切接触者，未接种卡介苗的儿童，结核菌素试验近期转阳者，15岁以下儿童结核菌素试验强阳性反应；既往有肺结核或肺外结核病或不规则治疗者；反复感染或迂延不逾者；肺部感染性病变抗感染治疗无效或疗效不佳者等。 2、重视结核病