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课件:第章脑血管疾病详解.ppt
SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位瘤体大 小\出血量\血压增高波动\合并症\及时手 术治疗有关 预后 预后差见于: 发病时意识模糊昏迷\高龄 收缩压高\出血量大 大脑前A椎-基底A大动脉瘤 半数存活者遗留永久脑损害, 常见认知障碍 动脉瘤性SAH死亡率高 约20%患者到达医院前死亡 25%死于首次出血后合并症 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日 90%的颅内AVM破裂患者可恢复, 再出血风险小 预后 急性脑血管疾病的鉴别诊断 1 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 好发年龄 60岁以上 青壮年 50-60岁较多 40-60岁较多 主要病因 动脉粥样硬化 风心病 高血压及动脉硬化 动脉瘤\血管畸形\动脉粥样硬化 TIA史 常有 可有 多无 无 起病形式 常在安静状态时较急发病 不定\最急 多在活动时急骤起病 多在活动时急骤起病 急性脑血管疾病的鉴别诊断 昏迷 无 少有 深而持久 少\轻而短暂 头痛 无 元 清醒时有 剧烈 呕吐 少量 少 常有 明显 血压 正常或偏高 正常 显著增高 正常或增高 瞳孔 正常 正常 患侧大 患侧大或正常 急性脑血管疾病的鉴别诊断 偏瘫 有 有 有 无 颈强直 无 无 多有 显著 脑脊液 正常 正常 血性 血性 CT脑检查 低密度影 低密度影 高密度影 SAH可见高密度影 脑血管疾病 一病人因突发性一侧肢体运动障碍半天入院。面对这样一个病人,应该怎样对其进行诊断呢? 脑血管疾病 1、首先,进行病史的询问。通过问病史,得到以下资料:男性,54岁,高血压病史十年,劳动回来突然出现左侧头痛、呕吐、小便失禁及短暂意识不清,并有右侧肢体运动障碍,伴同侧肢体麻木,向右侧注视物体模糊不清。 脑血管疾病 2、继而,进行查体。查体得到临床阳性资料:血压:24/16Kpa(180/120mmhg),神志尚清,精神不振、思睡;瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;向右侧视物出现偏盲;右侧鼻唇沟变浅、伸舌偏右;右侧上下肢肌张力低、肌力0级;右侧肢体腱反射略亢进;右侧巴彬斯基氏征阳性、两侧夏多克氏征阳性;右侧上下肢及躯干感觉丧失。 3、因时间紧迫,暂无辅助检查资料。 脑血管疾病 4、诊断分析 ⑴、需要的基础知识 ①内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方;②内囊周围血管容易破裂出血;③运动神经纤维(锥体束)在延髓下端交叉;④感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行;⑤一侧视束和视放射的纤维,是来自两眼同侧视网膜的纤维。 脑血管疾病 ⑵思维过程 神经系统疾病的思维过程是先定位,然后定性,以下是分析的临床思维过程。 ①定位诊断 A.根据问病史、查体得到的临床资料:病人有头痛、呕吐、小便失禁,短暂意识障碍及偏盲等表现,可以初步确定,病变部位在大脑。 B.根据查体得到病人,右侧肢体肌张力低、肌力为0,且腱反射亢进、病理征阳性,因此可以确定病人的病变属于上运动神经元损伤。 C.根据查体获得的有关资料表明:病人出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲,即所谓“三偏征”,说明了病人神经系统网络上的运动、感觉及视觉通路,发生障碍。 脑血管疾病 D.根据我们了解的有关解剖知识可以得知:内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方,因此,可以初步判断病变在内囊。 E.根据查体得知:病人的感觉、运动障碍及偏盲均发生在右侧,而解剖知识告诉我们:运动神经纤维(锥体束)在延髓下端交叉;感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行。一侧视束和视放射的纤维,是来自两眼同侧视网膜的纤维。因此可以判断病人的病变部位在左侧内囊。 脑血管疾病 ②定性诊断 中枢神经系统常见的病因多为感染、脑血管意外(包括出血和缺血)、肿瘤寄生虫等。根据病人有高血压病史,起病急,而且是劳动后发病,无发热、感染的临床表现,加之内囊周围血管极易破裂。因此,考虑出血的可能性极大。 脑血管疾病 ③初步诊断 通过定位诊断,我们初步判断病变部位在左侧内囊,而通过定性诊断,考虑出血的可能性大,因此对该病人的初步诊断为:高血压性脑出血 5.验证诊断:头颅CT检查结果提示:左侧内囊出血。与初步诊断完全相符。 6.根据诊断对病人采取相应的治疗措施。 小结:通过对该病例的分析,我们可以看出:认识神经系统疾病首先需要熟悉和了解有关的神经系统解剖,通过问病史、查体及有关的辅助检查获得临床资料,然后对病人进行诊断,诊断的思维过程强调先定位诊断,再定性诊断,最后对病人采取相应的治疗措施。 左侧颈内动脉狭窄(术前) 左侧颈内动脉狭窄(术后) 动脉瘤 动脉瘤 ①动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万,高血压\动 脉粥
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