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精品文档 交接班报告 1病人输液总数，转院、死亡人数、抢救病人、出诊人数，有无输液反应，留观人数，病重病人 。 2留观，昏迷、瘫痪等危重病人基本情况，有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。 3交班报告应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 出诊治疗单 书写要求 ：字迹整齐，治疗项目填写齐全，无涂改，有医生签名，医院公章，在右上角填写‘ 出诊治疗’。 出诊知情同意协议及补充协议 书写要求：眉栏及治疗项目填写齐全，有医生，护士，家属或患者签名，字迹清楚，无涂改。 出诊护理记录 护理评估 一 坏境评估 进入家庭操作，应评估操作的危险因素，家庭环境的清洁度，房间温湿度的适合程度，操作前30分钟通风换气后关好门窗，光线充足，宠物管理符合要求。 二 病人评估 生命体征，病人的临床诊断 病情及既往病史，意识状态，自理能力 合作程度 心理反应 对操作目的 程序及配合要点的知晓程度。 留置胃管护理评估 1患者病情及治疗情况，是否能承受插入导管的刺激。 2患者的心理状态及配合程度，既往是否接受过类似的治疗，是否紧张，是否了解插管的目的，是否愿意配合。 3患者鼻腔粘膜有无肿胀，炎症，有无鼻腔息肉、中隔弯曲等。 肌肉注射评估 1 、患者的病情、注射原因、药物性质。 2 、患者注射部位的皮肤与肌肉情况。 3 、患者的基本情况，是瘦弱还是肥胖，是儿童还是老年人。 4 、患者的心理情况及配合程度。 5 、所有药物可能产生的疗效与不良反应。 换药护理评估 1 受伤原因，伤口面积，伤口是否疼痛，有无感染，伤口周边状况，有无红斑 坏死 水肿 色素。 密闭式静脉输液法护理 1 、患者的年龄、病情、药物性质、特殊药物的输液要求，过敏史。 2 、心肺肝肾功能、穿刺部位的皮肤和血管情况，肢体活动度，病人有无特殊需求 如排尿 排便。 3 、患者的心理情况、配合情况。 4 、所用药物可能产生的疗效与不良反应。 留置尿管护理评估 1 病人的病情、意识状态及导尿目的。 2 心理状态、生活自理能力、病人具备的导尿术知识和合作程度。 3 膀胱充盈度，及局部皮肤情况及会阴部的清洁状况，关门窗，注意坏境的温度和隐蔽性。 护理措施 留置尿管护理措施 做好患者的心理护理操作前向患者解释清楚操作目的、程序及配合，指导其疼痛时行放松训练：双臂、手指伸直平放于身体两侧，深吸气后深呼气，不要大声喊叫，以免紧张引起肌肉收缩，致使尿道变窄插入不畅。遵医嘱留置尿管，严格执行无菌操作，给予消毒后将尿管经尿道口插入约6CM,见尿液流出再插1CM,向气囊注入15ML生理盐水固定尿管，操作过程顺利，患者无不适，告知患者及家属如有不适及时与我院联拨打120，观察15分钟，患者未诉不适，整理用物，将医院垃圾带回医院规范回收处理。 肌肉注射护理措施 患者解释清楚操向作目的、程序及配合方法，使患者消除紧张情绪，协助患者取左侧卧位，上腿伸直，下腿弯曲，严格执行无菌操作，遵医嘱配置药液，选择左侧臀大肌，皮肤消毒后给腺苷钴胺