医学--急性缺血性卒中溶栓治疗的现状与进展1.pptVIP

* * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 动脉内溶栓治疗可使药物直接释放到血栓部位；而供血动脉一旦完全梗阻或侧枝循环不能有效地建立，溶栓药经静脉途径给药则不能有效地到达血栓部位。且动脉内溶栓治疗还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 因此，对大血管闭塞的再通，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。PROACTII共选择180例大脑中动脉M1段或M2段闭塞的严重急性脑卒中患者，结果动脉内溶栓治疗的血管再通率高达66％，其中20%大脑中动脉闭塞获得完全血管再通，46%获得部分血管再通。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 但动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗耽误约2h。而溶栓治疗每延迟20-30min大约降低疗效达10％。尽管如此，动脉内溶栓治疗由于缩短了再通血管所需的时间和提高了血管的再通率，该研究虽然卒中发病到溶栓治疗开始的时间间隔延长至5.3h，也获得了较好的疗效，其临床良好恢复(修订的Rankin量表评分0-2分)的比例较安慰剂对照组增加了15％(P=0.047)，而死亡率两组无明显变化。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 总之，由于血管再通率很低，静脉内溶栓治疗对颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管的闭塞疗效欠佳。动脉内溶栓较静脉内溶栓治疗虽有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。动静脉联合溶栓治疗兼有静脉内溶栓治疗的快速和动脉内溶栓治疗的较高血管再通率，因而可能是解决问题的一种好方法。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 EMS试验是第一个静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病的临床研究。患者随机给予静脉内溶栓治疗或安慰剂，随后进行DSA，如果发现血管闭塞，即给予动脉内溶栓治疗。共有15例患者显示大脑中动脉M1段或M2段血管闭塞，其中安慰剂组6例，静脉内溶栓治疗组9例，卒中发病到动脉内溶栓治疗开始的时间间隔为4.2h。。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 结果在发病3月，60%(9／15)患者获得了良好的临床恢复(修订的Rankin量表评分0—2分)，包括静脉和动脉内联合溶栓治疗5例(55％)，单独静脉内溶栓治疗4例(45％)。此后的几个病例系列研究采用静脉和动脉内联合溶栓治疗也获得了较好的结果。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 IMS试验进一步证实了静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病的安全性和可行性。IMS试验共选择80例发病3h内急性缺血性脑血管病患者，病例入选标准和排除标准参照NINDS试验；但卒中病情更严重，NIHSS平均18分卒中发病至开始静脉内溶栓治疗的时间间隔较长，平均为140min，而NINDS试验安慰剂组和．rt-PA组分别为108min和90min。rt-PA总量与NINDS试验声基本相向，起初静脉内溶栓治疗的剂量为rt-PA0．6mg／k8，持续静脉点滴30min，最大剂量60mg；随后动脉内溶栓治疗在2h内持续追加rt-PA22mg，或直到血管再通为止。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 结果静脉内溶栓治疗仅5%显示血管完全和部分再通；而62例联合动脉内溶栓治疗的血管再通率达56％。在发病3月，静脉和动脉内联合溶栓治疗的死亡率为16％，较NINDS试验安慰剂组和rt-PA组均有所降低。症状性脑出血的发生率(6，3％)与NINDS试验rt-PA组(6.6%)基本相同，但高于安慰剂的1％(P=0．018)，静脉和动脉内联合溶栓治疗的疗效明显好于NINDS试验的安慰剂组；虽然较NINDS试验的静脉溶栓治疗组有更多的大血管闭塞和更严重的病情，开始溶栓治疗的时间也较晚，但仍然获得了相似的或稍微好的疗效。 * 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 以上的这些研究结果已促使许多卒中中心对大血管闭塞的发病3h内的急性脑梗死患者采用静脉和动脉联合溶栓疗法替代标准的静脉溶栓疗法，并进一步对发病3h～6h内的急性脑梗死患者开展大规模、多中心、随机、对照临床试验来确定静脉和动脉联合溶栓治疗的有效性和安全性 * 临床最新研究进展 1．DWI和PWI联合应用指导溶栓治疗 DWI能够在急性缺血性脑血管病发病数分钟内检测到缺血性改变。最初出现的DWI异常虽有可能是可逆性的病变，但发病3小时后DWI所检出的异常区通常代表了不可逆性缺血区。而PWI可检测脑血流灌注状态及局部脑缺血的范围。因此，DWI和PWI不一致区大体上代表了存在的可逆性缺血半暗带。DWI和PWI的联合应用为急性缺血性脑血管病溶栓治疗时间窗的个体化提供了可能性，从而可适当延长特定患者的溶栓治疗时间窗。现在一般认为，PWI异常区的面积大于DWI异常区的面积20%，溶栓治疗即有潜在的价值。 *