支气管扩张病人护理查房 课件.pptxVIP

一例支气管扩张患者护理教学查房 杨 霞 谈玉泉 蔡明那 吴梦乔 病史汇报 25床绍某某 78岁 2016年4月18日入院 主诉： 反复咳嗽、咳痰30余年， 再发10天 现病史 近四年来间断出现间断咳嗽，咳白黏痰， 一月余前再次出现咳嗽咳痰伴胸闷，9月9日 晨于当地医院就诊时突发咯血，入住我科前 共咯血900ml。既往有高血压病病史两年余。 入院前检查 急诊胸部CT提示：双肺可见 弥漫性分布囊性及柱状支气管 扩张影，部分见“印戒征”， 病变以左肺为主。 专科情况： 神志清楚，精神差，轮椅入 病房，听诊右肺呼吸音粗， 可闻及散在哮鸣音及湿性罗音。 初步诊断 支气管扩张伴感染 高血压病（1级，中危） 护理评估 护理评估 生命体征 入院评估 各种风险评估 护理医嘱 T：36.7°C P：80次/分 R：23次/分 平车推入、 心理焦虑 吸烟60余年 每天约8支 小便12小时未自解 咯血应激表现 日常生活20分 压疮风险14分 （中危） 跌坠监控35分 做好防护措施 病重、一级护理 吸氧、吸痰 呼吸内科护理常规 低盐低脂温凉饮食 心电监护、保留导尿、记24小时尿量 观察病情变化 BP：137/95mmHg 生活不能自理 较平稳、血压偏高 护理诊断 护理诊断 清理呼吸道无效(9月9日开始） 2 潜在并发症：大咯血、窒息、肺栓塞、高血压急症 （9月9日开始） 3 4 5 气体交换受损（9月9日开始） 排泄形态异常（9月9日开始/9月11日结束） 有皮肤完整性受损的危险（9月9日开始） 1 护理诊断 有受伤的危险 8 恐惧/焦虑 9 10 11 活动无耐力 营养失调 知识缺乏 7 有感染的危险 6 目标 措施 效果 保持呼吸道通畅，保证气体交换 分泌物能够有所稀释或减少 咯血次数及量减少 患者呼吸道通畅，未出现呼吸困难 痰液明显减少，患者舒适度提高 咯血次数明显减少 护理措施： 1、嘱患者卧床休息，尽量减少离床活动，为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气流通、新鲜、洁净维持适宜的温湿度（温度18~20°C，湿度50%~60%)，注意保暖； 2、提供高热量、高蛋白质、富含维生素的饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，充足的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，稀释痰液，利于排痰。 3、观察痰液的量、颜色、性质、气味，痰液静置后是否有分层现象（感染时上层为泡沫、下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物）。观察咯血的颜色、性质和量。观察病人缺氧情况，是否有发绀、气促等表现。注意病人有无发热、消瘦、贫血等全身症状。 4、指导病人有效排痰，深呼吸和有效咳嗽，若病人无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难可经病人的口鼻气管插管或气管切开进行负压吸痰。 5、遵医嘱使用氨甲环酸、邦亭等止血药物，并观察用药效果。 目标 措施 效果 患者知晓紧急情况下的自我保护， 预防突发状况 积极配合医生治疗，预防相关并发症的发生 消除并发症发生的诱因 患者预防知识较了解 正确执行医嘱，用药效果良好 协助活动、患者情绪稳定 1、保持病人口腔清洁舒适，咯血后为病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再度咯血。及时清理病人咯出的血块及污染的衣物，稳定情绪，增加安全感，避免因精神过度紧张而加重病情，若病人精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可遵医嘱给予镇静剂。 2、小量咯血以静卧休息为主，大量咯血时绝对卧床休息。尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。 3、保持呼吸道通畅：痰液粘稠无力咳出时可经鼻腔吸痰，吸痰前后应提高吸氧浓度，咯血时嘱病人不要屏气，以免诱发喉头痉挛导致窒息。 4、大咯血时应禁食，小量咯血宜进少量温凉流质饮食，过冷或过热食物均易诱发或加重咯血，多饮水、多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加引发咯血。 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化，有无窒息征兆，有无肺不张、休克等并发症的表现。 6、窒息的抢救：立即取头低足高45°C俯卧位，面部朝向一侧，轻拍背部，迅速排出气道和口咽处的血块，必要时进行吸引，并给予高浓度的氧气。做好气管插管或气管切开的准备工作。 7、遵医嘱予止血用药，如氨甲环酸、云南白药等。 1、避免诱因：向病人阐明不良情绪可诱发高血压急症，避免情绪激动，保持心绪平和、轻松、稳定。同时指导其尽量避免过度劳累和寒冷刺激。 2、病情监测：定期监测血压，医嘱B.i.d测量，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗淋漓、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。 3、一旦发生高血压急症，病人要绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必