内科病人护理计划.docx

内科病人护理计划 　　心源性休克病人标准护理计划　　常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。　　一、心输出量减少　　[相关因素]机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。　　[主要表现]友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。　　[护理目标]维持正常心输出量。　　[护理措施]密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。　　记录24h出入水量。　　遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。　　保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。　　静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。　　[重点评价]生命体征：血压上升，收缩压≥(90mmHg)；尿量正常。　　二、气体交换受损　　[相关因素]血流改变。呼吸道梗阻。毛细血管--肺泡膜改变。　　[主要表现]呼吸浅快，气促紫绀明显。　　[护理目标]气体交换理想，紫绀减退。　　[护理措施]高流量吸氧。有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。　　观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。　　[重点评价]呼吸节律、频率。紫绀是否减轻。　　三、恐惧/焦虑　　[相关因素]呼吸困难。对死亡的恐惧。陌生的环境和医疗设备。　　[主要表现]不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。　　[护理措施]对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。　　态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。遵医嘱给予镇静药，保证其休息。允许病人说出内心感受并作出回应。　　[重点评价]病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。　　心包疾病病人标准护理计划　　常见护理问题有：①心输出量减少；②疼痛/不适；③气体交换受损；④潜在并发症--休克。　　一、心输出量减少　　[相关因素]心包渗液增加。心包缩窄。　　[主要表现]血压下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。　　[护理目标]保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。　　[护理措施]　　观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。　　遵医嘱给药，观察药效及副作用。　　准确记录出入水量。　　控制输液速度。　　给予病人适当体位，减轻心脏负荷。　　吸氧。　　减少活动，协助生活护理。　　[重点评价]生命体征是否平稳。肢端皮肤的温度、颜色。　　二、疼痛/不适　　[相关因素]炎症。心包穿刺检查。肝脏瘀血。　　[主要表现]感染性心包炎：心前区疼痛。缩窄性心包炎：肝区疼痛。　　[护理目标]心包穿刺处无感染。病人主诉疼痛缓解或次数减少。　　[护理措施]　　观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。　　维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。　　遵医嘱给予止痛药，评价疗效。　　病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。　　指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。　　疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。　　[重点评价]　　疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。　　三、气体交换受损　　[相关因素]心脏压塞。肺瘀血或肺、支气管受压。　　[主要表现]　　端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。　　[护理目标]保持理想的气体交换。　　[护理措施]吸氧，鼻导管保持通畅。　　给予舒适体位，抬高床头，半坐位。　　遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。　　保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。　　加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。　　指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。　　[重点评价]呼吸节律、频率，紫绀是否减退。　　四、潜在并发症--休克　　[相关因素]心脏压塞。　　[主要表现]动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。　　[护理目标]及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。　　[护理措施]维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。　　准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。　　监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。　　加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。　　做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。　　如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。　　[重点评价]病人的血压、脉搏、神志是否正常。　　病人标