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扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表伤病名称受理编号姓名性别出生年月照片身份证号码社保个人代码职工身份企业参保职工单位名称失业职工原工作单位就业失业证号灵活就业人员被征地农民转城保参加养老保险情况参加工作首次参保时间年月缴费年限含视同缴费年限满年实际缴费满年参加医保情况职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险未参加医保参加医保起始时间年月医保有无中断是否鉴定类型职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定职工供养直系亲属劳动能力鉴定其他伤病情况伤病初次诊断时间年月手术情况是否手术名称行手术医院手术时间年月住
扬州市非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表
伤病名称: 受理编号:
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出生年月
照
片
身份证号码
社保个人代码
职
工
身
份
企业参保职工 单位名称
失业职工 原工作单位 就业(失业)证号
灵活就业人员 □ 被征地农民转城保 □
参加养老保险情况
参加工作(首次参保)时间
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