居民健康基础知识知晓率调查表(带答案).doc

居民健康知识知晓率调查表（带答案） 说明： 1、基础资料、受访者基本资料、居民健康知识知晓情况为必填项。 2、每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。 3、将各题选择结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡（镇）/社区 — 2 受访者基本资料 2.1 姓名（选填） — 2.2 性别 — 2.3 年龄