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关于对艾滋病哨点监测督导的报告 　　一、吸毒者调查问卷　　健康调查问卷　　A01监测地点县　　单位　　A02哨点类型DUS　　A03哨点所在地行政区划国标码　　A04问卷编号　　A05调查日期　　A06样本来源　　□□□□□□□□□□□□□年□□月□□日①强制戒毒所②社区③美沙酮门诊　　你好，我叫??，来自??。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助。希望你支持我们的工作。谢谢！　　询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。　　B01性别　　①男②女B02出生年B03婚姻状况B05民族①未婚②在婚③同居④离异或丧偶①本省②外省③外籍①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B04户籍所在地B06文化程度　　B07抓获地市　　C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？①是②否③不知道C02与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？①可能②不可能③不知道C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？①可以②不可以③不知道C04坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？①可以②不可以③不知道C05使用新型毒品会增加感染艾滋病的风险吗？　　①会②不会③不知道C06参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗？①可以②不可以③不知道C07发生高危行为后，应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？　　①是②否③不知道C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？①需要②不需要③不知道D01你目前主要使用哪种毒品?　　①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)　　⑨摇头丸⑩麻古?其它　　D02你曾经注射过毒品吗?　　①是①是②否②否D03最近一个月，你注射过毒品吗?D05你曾经与别人共用过针具吗？　　D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？次①是②否D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？①是②否　　③每次都共用D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？①未共用②有时共用　　E00a最近一年，你是否有过性行为？①是②否　　E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为？①是②否　　E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？①是②否　　E01最近一个月，你是否有过性行为？　　E03最近一年，你与她/他发生过性行为吗？①是　　①从未使用②否E04最近一年，你与她/他发生性行为时使用安全套的频率如何？②有时使用③每次都用　　E05你最近一次与她/他发生性行为时使用安全套了吗？①是②否　　F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？①是②否F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？　　①从未使用　　最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？　　G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测　　G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换　　G03同伴教育　　H03你的最近一次检测是在什么时间？月　　H04你的最近一次检测结果是：①阴性②阳性③不知道　　调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。　　T01本次调查是否采血①是②否　　T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：①是②否　　T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：　　T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性　　第二次ELISA复检①阳性②阴性　　确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测　　T04梅毒检测结果ELISA检测①阳性②阴性　　RPR/TRUST检测①阳性②阴性　　T05HCV检测结果第一次ELISA初筛①阳性②阴性　　第二次ELISA复检①阳性②阴性　　调查员签字：督导员签字：①是①是②否②否②否②有时使用③每次都用F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否①是②否①是②否E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？①是　　二、男男性行为者调查问卷　　健康调查问卷　　A01监测地点县A02哨点类型MSM　　A03哨点所在地行政区划国标码　　A04问卷编号　　A05调查日期　　A06样本来源　　你好，我叫??，来自??。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助。希望你支持我们的工作。谢谢！　　询问