糖尿病并发症筛查与防治许樟荣教授2010.ppt

糖尿病并发症筛查与防治 糖尿病急性并发症 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis，DKA） 高渗性非酮症糖尿病昏迷 （ Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDC） 糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic acidosis,DLA） 糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物继发性失效等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等 并发或合并严重疾病 糖尿病酮症酸中毒的临床表现 糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为: 轻度：单纯酮症(尿酮、血酮)，并无酸中毒 中度：有轻、中度酸中毒 重度：DKA伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态 较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 糖尿病症状加重：多尿、多饮 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛 呼吸改变：呼吸深快（PH＜7.2），呼气中有烂苹果味 脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、低血压 神志改变：个体差异较大，可表现为反射迟钝 / 消失、昏迷 诱发疾病表现 DKA的诊断要点 糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或处于应激状态者 有酮症酸中毒的症状及临床表现者 血糖中度升高（16.7～33.3mmol/L） ，血渗透压正常或稍高 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高 酸中毒（血pH ＜7.35） 仅有酮体阳性，而无酸中毒，称为糖尿病酮症 糖尿病酮症：临床表现较酮症酸中毒轻，血糖中度升高，血渗透压正常或稍高，尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，实验室检查血PH值正常 糖尿病酮症或酮症酸中毒有时可无明显诱因 提高对糖尿病患者的教育 不能随意停、减胰岛素治疗 糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重 积极控制感染 应激情况下及时调整降糖治疗 NHDC诱因 应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见 摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水 失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗 高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液 药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等 其他：急、慢性肾功衰竭 NHDC病理生理 NHDC临床表现 常持续数天 老年人肥胖的T2DM患者多见 烦渴、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力 心动过速，低血压 精神混乱、嗜睡、昏迷（更多见） NHDC诊断要点 中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸 有中枢神经系统症状和体征 血糖及血浆渗透压明显升高（血糖常在33.3 mmol/L以上，血浆渗透压 330～460mOsm/kg·H2O,一般在350mOsm/kg·H2O以上） 无酸中毒 尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性 NHDC治疗原则 补液：是首要的极其关键的措施 胰岛素治疗 纠正电解质紊乱：补钾等 NHDC一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可以得到纠正，无需补碱 去除诱因 其它：防治并发症、护理 注意： 高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治通常在上级医院完成 社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道 提高对糖尿病患者的教育 不能随意停、减胰岛素治疗 糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重 老年人保证足够饮水 不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物、治疗 积极控制感染 应激情况下及时调整降糖治疗 糖尿病乳酸性酸中毒（Diabetic Lactic acidosis,DLA） 糖尿病患者一般血乳酸5mmol/L、血pH7.35，称为糖尿病乳酸酸中毒。该并发症较少见，但死亡率高 起病较急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫绀，和/或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发 时伴恶心、腹痛，偶有腹泻、血压低及脱水等表现 DLA诱发因素 不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯乙双胍） 糖尿病的病情控制不良 其他糖尿病急性并发症 其他重要脏器的疾病 其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等 糖尿病易发生DLA的机理 糖代谢障碍 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加; 此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒的诊断要点 糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒 酸中毒的证据 pH＜7.35 [HCO3-