慢性心力衰竭诊断与治疗病例分析课件.pptVIP

慢性心力衰竭诊断与治疗——病例分析; ;既往史与家族史： 高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 胃溃疡病史4年。 慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。;体格检查：;实验室检查：;辅助检查：;目前用药：氢氯噻嗪片 12.5mg qd美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid培哚普利 4mg qd;分析;什么是心衰;如何诊断心衰;诊断心衰及其原因;心衰类型;心功能分级;该患者的临床诊断及伴随临床状况;诊断要点;全心衰：;伴随临床状况;I II III IV;药物治疗原则;从改善血流动力学角度，药物治疗原则;对心衰的新认识; ACEI心力衰竭的应用要点; ACEI心力衰竭的应用要点;ACE抑制剂的剂量;Who should receive ?-blockers 所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者 没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘） Which ?-blockers be used 比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔 What to promise 主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率 部分患者可获症状改善;When to start ?-blockers 体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂） 首先使用ACE抑制剂（若无禁忌证） 患者病情稳定（住院患者或门诊患者） 心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊 避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药 How to titrate ?-blockers 小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍） 争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量;How to monitor patients 监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据 指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量 How to solve problems 只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用?-阻滞剂 患者症状稳定后，总是应该考虑再用?-阻滞剂或上调剂量 需要时请专家会诊;;;;利尿剂的使用原则 1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）?阻滞剂合用。 2、?利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、?根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。 ;4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。 5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加?阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。 6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质;洋地黄应用的现代观点 1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。 ;2、应与利尿剂、ACEI和/或?阻滞剂合用。 3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。 4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。 5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。;磷酸二酯酶抑制剂： 如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。 ;静滴硝普钠或硝酸甘油 静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。 硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。 ;心衰常用药物评价;该患者药物治疗原则;治疗建议;临床随访;谢 谢！