2018中国脑出血诊治指南.ppt

中国脑出血诊治指南 2018 概述 脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率12-15/10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%-30%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3月内死亡率为20%-30%。脑出血也导致了沉重的经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发性脑出血（继发性外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南主要适用于原发性脑出血，继发性外伤的脑出血不在本指南讨论范围。 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病。常表现为头痛、恶性、呕吐、不同程度的意识障碍和肢体瘫痪。 院前处理推荐意见 对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就进有条件的医院（I级推荐，D级证据）。 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断与病因分型等。 一、病史与体征 一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）脑出血评分量表。 二、影像学检查 影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是：脑CT检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。 二、影像学检查 1.脑出血灶检查： （1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75-80Hu；在血肿被吸收后显示低密度影。通过CT影响图谱，可使用简易公式结算血肿的大小[血肿量=0.5 ×最大面积长轴（cm） × 最大面积短轴（em）×层面数，扫描层厚1cm×]，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。 （2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。 二、影像学检查 （3）标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且MRI费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如CT适应性好。 （4）多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对少或微量脑出血十分敏感。 二、影像学检查 2.脑血管检查： 脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、TCD等。 （1）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的（金标准）。 （2）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。CTA上出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRA或CTA检查。 三、实验室检查 对脑出血患者都应进行常规的实验室检查，以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。 常规检查通常包括：（1）血