课件：难治疗性腹水.ppt

作用于远曲小管的利尿剂 排钠排钾利尿剂 包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类 主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段 此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差 作用于远曲小管的利尿剂 保钾利尿剂 竞争性醛固酮拮抗剂 安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收及钾被动分泌 钠通道阻滞剂 三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管，抑制钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。 利尿剂的选择 保钾利尿剂 安体舒通 肝硬化腹水患者的标准利尿剂 直接拮抗醛固酮 对无氮质血症的硬化腹水病人的疗效较速尿好 开始每日一次，50-100mg，可产生中度利尿作用每隔2-3周调整剂量，以减少电解质紊乱 氨氯吡咪及三氨喋啶 在用安体舒通出现男性乳房发育及乳房压痛时，可换用氨氯吡咪及三氨喋啶 利尿剂的选择 襻利尿剂 速尿 在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用速尿（开始20-40mg/d）等襻利尿剂 如果不出现低钾血症而且肝肾功能仍稳定时，可逐渐增加用量，常需160mg/d 其它襻利尿剂 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米 尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水 顽固性腹水进行LVP的疗效 Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人 对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致 有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。 腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔感染危险 ？ Sola报告80例患者随机分成两组，Ⅰ组腹腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗，Ⅱ组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组病人都继续应用利尿药以防止腹水再积聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学检查、细菌培养、测定总蛋白浓度 结果：Ⅰ组中17.5%(7例),Ⅱ组中22.5%(9例)发生了SBP 治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率有较高的趋向 腹水总蛋白浓度1g/dl发生SBP27%（12/45）（Ⅰ组4例，Ⅱ组8例） 腹水总蛋白浓度1g/dl发生SBP11%（4/35）（Ⅰ组3例，Ⅱ组1例） 腹水培养 大肠杆菌6例 肺炎球菌3例 肺炎杆菌2例 链球菌和金黄色葡萄球菌各1例 3例培养（-）  住院所需时间 Ⅰ组13±1天 Ⅱ组24±1天（P0.01） SBP发生率 Ⅰ组无患者发生SBP Ⅱ组有1例患者发生SBP 死亡率 Ⅰ组有1例死亡 Ⅱ组有2例死亡 均为肝功能衰竭 平均随访时间 Ⅰ组60±6周 Ⅱ组55±4周（Ⅱ组中有2例为难治性腹水，随访期间不得不作腹腔穿刺放腹水治疗） 结论 腹腔穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经济，不增加SBP近期或远期发病率 ?LVP疗法常见并发症 感染 电解质紊乱 肾功能障碍 肝性脑病 如能同时输注白蛋白则并发症少见 腹水回输 腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。 PVS 连续腹水输注与利尿疗法相比 PVS可更迅速清除张力高的腹水 缩短住院天数 PVS与LVP相比 PVS在去除腹水的效果上与LVP相等 PVS腹水控制期较长 PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症 TIPS TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水 在正式推荐前还需更多病例的对照试验 肝移植 肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存活率70% 因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植 成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 顽 固 性 腹 水 北京协和医院消化科 陆星华 定义 肝硬化腹水患者 经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少 尿钠排泄低于20mmol/24h 肌酐清除率下降到20-50ml/min 对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受 称为顽固性腹水（抗利尿性腹水） 腹水病因 据1000例腹水原因分析表明 肝硬化占78% 恶性肿瘤12% 心功能衰竭2% 结核2% 胰源性1% 其它5.0% 鉴别诊断 检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确定原因 腹水白蛋白梯度（SAAG） =血清白蛋白 — 腹水白蛋白(单位：g/dl） SAAG1.1g/dl时腹水与门脉高压有关 高SAAG腹水按病因次序分别为 肝硬化 酒精性肝病 心功能衰竭 恶性肿瘤广泛肝转移 Budd-Ch