课件：狼疮性肾炎LN.ppt

肾穿刺病理 原则上临床确诊或者不能确诊的LN,均需作肾穿刺或组织病理检查 SLE肾穿刺指征： （1）病情进展迅速或伴有急性肾衰竭 （2）狼疮活动的血清学依据和尿检异常 （红细胞、红细胞和白细胞管型） （3）抗磷脂抗体阳性 （4）LN不确诊 （5）当起始治疗反应差，或病情较晚难以判断 肾脏病变以活动性为主或慢性纤维化病变 为主时，需作重复肾穿刺检查，以指导治疗 LN诊断依据 （1）特异的免疫学指标： 补体下降+抗ds-DNA抗体升高 （2）多系统损害 （3）病理学改变 1“白金耳环”+“满堂亮” 2毛细血管纤维素样坏死 3肾小球增生明显 4肾小管-间质和血管受累明显 确诊后应根据肾脏及肾外表现、免疫学指标和肾脏病理表现评估病情的活动性 治疗 治疗方案确定依据： （1）肾脏病理表现和分型 （2）病情的活动性 （3）累及的其他脏器、并发症及其他引起 肾损伤的因素 （4）对起始治疗的反应及副作用 I型II型 （1）尿检正常或改变轻微者，仅作一般处理 （2）II型伴有血尿蛋白尿者，泼尼松10—15mg/d （3） II型LN病情有活动、肾功能减退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加泼尼松的剂量 （4）如果病情稳定，泼尼松可逐渐减量并改为隔日用药，维持3-5年 （5）如果病情反复，应再次行肾穿刺，发现有明显的活动性病变时，应考虑III型和IV型LN的诱导期治疗方案 III型IV型 一、诱导治——情况严重，大剂量GCS+免疫抑制剂 1、轻、中度病例 （1）泼尼松1mg/kg·d，共8周。若反应良好，可于6个月内逐渐减量至5~10mg/d （2）若反应不佳，则加用环磷酰胺0.5g/m2静脉滴注，1次/月，共6个月。可加量至0.75~1g/m2， 1次/月 （3）若出现肾功能明显减退（GFR40ml/min）、肥胖和老年人，则应减量为0.5g/m2 （4）外周血WBC40×109/L或NEU1.5×109/L，应减量或停药 2.重度病例 先治疗严重的累及多个系统的威胁生命的急性病变 （1）泼尼松松1mg/kg·d，可缓解肾外表现。 （2）环磷酰胺在急性期常与GCS合用（用法同上） （3）活动性LN，出现急性肾衰竭或新月体肾炎的患者可酌情给予甲泼尼龙，0.5~1g/d静脉滴注，连续三天为一个疗程，必要时重复。 其他药物：环孢素、麦考酚吗乙酯 血浆置换和免疫吸附 人体丙种球蛋白 二、维持治疗 缓解标准： （1）尿RBC和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗ds-DNA抗体正常、无肾外表现或程度很轻。 （2）若仅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗体升高，而无其他狼疮活动的证据 维持治疗 （1）单用泼尼松并逐渐减量至0.05~0.2mg/kg，隔日服用 （2）大部分病例，经6个月治疗病情并不能得到较好的缓解，则应用麦考酚吗乙酯（1.0~2.0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大剂量150~200mg/d） （3）也可将环磷酰胺改为1次/3mon,病情缓解后维持治疗1年。 （4）根据临床情况难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺。 （5）病情缓解3年以上，可停用GCS和免疫抑制剂 V型 伴有大量蛋白尿时，应积极治疗。 首选泼尼松1mg/kg·d，共8周。有反应者，在3~4个月内逐渐减量至0.25mg/kg，隔日服用 同时，应用环孢素A可提高疗效。 伴有增生型病变者参见III型和IV型LN治疗。 治疗前瞻【4】 4. Brad H. Rovin MD and?Samir V. Parikh, MD Lupus Nephritis: The Evolving Role of Novel Therapeutics Am J Kidney Dis. 2014 Apr; 63(4): 677–690. 治疗前瞻 细胞毒药物和皮质醇是治疗LN的标准药物，但是其应用却与死亡率和不良反应相关。 目前临床试验针对的靶向药物主要包括广义的抗炎药物（(laquinamod, anti–tumor necrosis factor， anti-C5 and retinoids ）和抗自身免疫的药物（anti-CD20, anti–interferon α, and costimulatory blockers ）或者是同时具有两种作用的药物（anti–interleukin 6 and proteasome inhibitors ），但是临床试验均失败。 4. Brad H.