门诊、急诊留观病历书写规范与要求内容.pptVIP

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求 新规范的基本要求 病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院 病历书写的10字原则：客观、真实、准确、及时、完整 病历书写的时间表达方式：24小时制 新规范的基本要求 知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书) 强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定代理人-关系人 纠错方式：时限内、划双线、签名、签时间 门诊病历 内容及要求 1、封面填写完整 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改 门诊病历 （一）初诊格式 要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等； 体格检查：主要记录阳性体征和有意义的阴性体征； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； 门诊病历 “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定期复查”，要写明何时复查 门诊病历 （二）复诊格式 病史重点记录上次诊治后的改变； 主要记录变化的阳性体征和新发现的体征； 诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时应该再写，有新的诊断应该及时补充； 签名一定要清晰 急诊（留观）病历 病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 三无患者一定要记录护送者详细情况 急诊病历 急诊病历书写就诊时间应当具体到